Розуміння медичного страхування: як насправді працюють страхові внески, франшизи та типи планів

Майже 15 відсотків населення США – близько 43 мільйонів осіб – у 2006 році залишилися без медичного страхування. Ця цифра не зменшилася, бо лікування стало дешевшим. Воно стало дорожчим. Витрати на охорону здоров’я у США зросли до чотириразової вартості національної оборони. Коли витрати зростають так швидко, за ними йдуть страхові внески.

Роботодавці зазвичай покривають основну частину рахунків за страхування, але працівники щороку платять більше зі своєї кишені. Лише 2006 року внески за програмами, які спонсорували роботодавці, зросли на 7,7 відсотка. Це вдвічі перевищує рівень інфляції. Фінансовий тягар перекладається на окремих осіб, незалежно від того, працюєте ви, є самозайнятим або безробітним.

Ви сплачуєте щомісячний страховий внесок. Але куди йдуть ці гроші, якщо ви ніколи не звертаєтесь до лікаря? Як розібратися у франшизах, співоплаті та співстрахуванні? Який план справді заощадить вам гроші?

Система є лабіринт. Але вона не обов’язково має бути незрозумілою назавжди. Давайте розберемося, як працює медичне страхування, за що ви платите та які основні типи планів існують.

Визначення медичного страхування

У своїй основі медичне страхування – це договір. Ви платите премію. Страхова компанія погоджується покрити частину або всі ваші медичні витрати, якщо ви занедужаєте або травмуєтеся. Це поєднання ризиків. Ви вносите внески до системи, щоб бути захищеним, якщо вам знадобиться допомога. Інші теж роблять внески, навіть якщо ніколи нею не користуються.

Чому витрати постійно зростають

Охорона здоров’я дорого коштує. Лікування, ліки та технології з кожним роком стають дорожчими. Провайдери встановлюють вищі ціни. Лікарні підвищують тарифи. Страховики коригують страхові внески відповідно до цих змін. Результат? Вищі витрати для всіх.

Роботодавці першими стикаються із цими збільшеннями. Вони підвищують свої внески або перекладають більшу частину витрат на працівників. Співробітники бачать значне скорочення зарплати «на руки». Ось чому страхові внески здаються більш обтяжливими. Ось чому важливо розуміти умови вашого плану.

За що ви платите

Ваш щомісячний страховий внесок надає доступ до послуг. Він не гарантує низьких витрат із власної кишені. Це залежить від типу вашого плану, франшизи та мережі провайдерів.

Страхові внески надходять до страхової компанії. Вони покривають адміністративні витрати, резерви покриття ризиків і прибуток. Вони не йдуть на оплату вашого лікування, якщо ви не користуєтесь ним.

Франшиза – це сума, яку ви повинні заплатити до того, як страховка почне діяти. Якщо у вас франшиза у розмірі 1000 доларів, ви платите перші 1000 доларів за покриті послуги. Потім страхова компанія починає розподіляти витрати.

Сооплата – це фіксована плата. Наприклад, ви можете платити 20 доларів за візит до лікаря. Состраховка — це відсоток. Після сплати франшизи ви можете сплачувати 20 відсотків від рахунку. Страхова компанія оплачує решту 80 відсотків.

Ці терміни мають значення. Вони визначають, скільки ви платите, коли вам потрібна допомога. Вони також визначають, скільки ви сплачуєте просто за наявність страхового покриття.

Навігація за типами планів

Не всі плани однакові. Вибір відповідного залежить від вашого стану здоров’я, бюджету та переваг щодо провайдерів. Ось основні типи:

• HMO (Організація медичного обслуговування) : Нижчі страхові внески. Ви повинні користуватися послугами лікарів із мережі. Для відвідування фахівців потрібний напрямок від основного лікаря. Менше гнучкості. Більше передбачувані витрати.
• PPO (Організація з кращою мережею провайдерів) : Вищі страхові внески. Ви можете звертатися до лікарів, які не входять до мережі. Напрями від основного лікаря не потрібні. Більше вибору. Вищі витрати

Розглядайте страховий поліс як ставку. Страхова компанія полягає в тому, що зібрані з вас та інших клієнтів премії перевищать виплати за претензіями. Незалежно від того, чи йдеться про страхування автомобіля, житла чи здоров’я, мета полягає у поєднанні ризиків. Ви сплачуєте щомісяця. Ви сподіваєтеся, що нічого не станеться. Якщо ж відбувається нещастя, набирає чинності контракт.

Медичне страхування — це, насправді, обіцянка. Компанія погоджується покрити частину ваших медичних рахунків, якщо ви занедужаєте чи отримаєте травму. Деякі поліси навіть покривають профілактичну допомогу, таку як щорічні огляди або вакцинацію, щоб запобігти захворюванню в першу чергу. Але чорт у деталях. Те, що вони оплачують і на яких умовах, називається “покриттям”. Воно сильно варіюється від одного поліса до іншого.

Розуміння дрібних шрифтів

Документ поліса — це ваше зведення правил. Він визначає, що оплачується, а що залишається на вашій відповідальності. Розглянемо візит до лікаря. Страхова компанія може покрити основну частину вартості, але з вас все одно можуть взяти соплату у розмірі 20 доларів. Це фіксований платіж.

Потім є “франшиза”. Це сума, яку ви повинні сплатити самостійно до того, як страхова компанія почне робити свій внесок. Якщо ваша франшиза складає 1500 доларів, ви покриваєте перші 1500 доларів медичних витрат. Страхова компанія не платить нічого, поки ви не досягнете цієї позначки.

Ці витрати зі своєї кишені накопичуються. Соплати, франшизи та інші збори, що не відшкодовуються, формують ваші загальні витрати з власної кишені. У деяких планах застосовується співучасть. Це відсоток від рахунку, який ви поділяєте зі страховою компанією. Наприклад, ви можете сплачувати 20% витрат після того, як франшиза буде покрита. Зазвичай існує межа того, скільки ви можете заплатити, відомий як максимальний лімір або ліміт витрат з власної кишені. Як тільки ви досягнете цієї стелі, страхова компанія оплачуватиме 100%.

Ви також сплачуєте щомісячну премію за цей доступ. Існує також довічний ліміт, хоча відповідно до Закону про доступне медичне обслуговування (ACA) більшість комплексних планів більше не обмежують загальну суму, яку страхова компанія виплачуватиме протягом вашого життя. Це була поширена пастка у старих полісах.

Чому це має значення? Тому що одне перебування у лікарні може позбавити вас заощаджень. Навіть якщо ви здорові, відсутність страховки – це фінансова гра, яку собі можуть дозволити мало хто. Вона захищає від банкрутства. Вона купує душевний спокій.

Групове страхування проти індивідуального

Як отримати це покриття? Воно, зазвичай, буває двох видів.

Групове страхування зазвичай надається роботодавцем. Компанія укладає оптовий поліс для своїх співробітників. Премії часто поділяються між роботодавцем та співробітником. Перевага полягає у нижчих витратах і ширших мережах постачальників завдяки великій кількості учасників. Однак ви прив’язані до роботодавця. Втратили роботу – втратили покриття.

Індивідуальне страхування купується безпосередньо у страхової компанії чи через ринок страхування. Ви сплачуєте повну премію. Ви більше контролю над дизайном плану, але у вас немає переговорної сили великої групи. Ціни можуть бути вищими, особливо якщо у вас є хронічні захворювання, хоча нормативні акти значно покращили цю ситуацію.

Вибір залежить від вашого статусу зайнятості, потреб у здоров’ї та бюджету. Групові плани забезпечують стабільність. Індивідуальні плани забезпечують волю. Обидва мають ризики. Ключовий момент – точно знати, що ви купуєте, перш ніж підписувати.

Який шлях підходить для конкретної фінансової ситуації? Це потребує аналізу цифр. Не тільки щомісячної ціни, а й франшиз, ставок співучасті та мереж постачальників. Дешева премія може приховувати дорогі витрати з власної кишені. Висока франшиза може заощадити вам гроші, якщо ви залишаєтеся здорові, але наражає вас на величезний ризик, якщо ви занедужаєте.

Немає ідеального плану. Існує лише план, який відповідає вашій толерантності до ризику та вашому гаманцю.

Групове страхування: переваги для роботодавця

Якщо вам менше 65 років, швидше за все, ви отримали покриття через груповий план медичного страхування на робочому місці. Цифри це підтверджують. Згідно з даними Національної коаліції з питань охорони здоров’я (National Coalition on Health Care), у 2005 році правом на участь у таких планах мало більше 80% співробітників. З тих, хто мав таку можливість, 83% скористалися нею.

Чому? Гроші.

Страхові компанії полюбляють групові плани. Вони бачать нижчий ризик, оскільки виплати розподіляються між сотнями чи тисячами людей. При цьому вони збирають страхові внески з усіх. Цей ефект масштабу зазвичай означає, що страхові внески значно нижчі, ніж у індивідуальних планах. Усі учасники групи платять однакову ставку, незалежно від того, чи курите ви, чи страждаєте ви високим кров’яним тиском, чи є олімпійським атлетом.

Роботодавці не зобов’язані згідно із законом надавати таке страхування. Але без нього наймати кваліфікованих спеціалістів стає складніше. Як тільки вони починають його надавати, набирає чинності Закон про переносимість та підзвітність медичного страхування (HIPAA). Це стосується не лише конфіденційності медичних даних. Він також захищає ваш доступ до медичної допомоги. HIPAA гарантує, що ваш стан здоров’я не стане причиною відмови в груповому плані. Він допомагає регулювати періоди очікування, прагнучи забезпечення безперервного покриття. Якщо ви втратите роботу, це допоможе гарантувати, що ви не втратите свою фінансову страховку від медичних витрат миттєво.

Тут також маємо фінансовий стимул залишатися здоровим. Страховики щороку переглядають тарифи на основі претензій за попередній рік. Щоб зменшити витрати, багато роботодавців запроваджують програми оздоровлення. Беручи участь у них, ви можете претендувати на зниження страхових внесків. Оскільки більшість співробітників вже оплачує частину рахунків, це може означати повне звільнення цих витрат.

Більшість цих планів належать до систем з керованою охороною здоров’я (managed care). Швидше за все, ви маєте справу з HMO чи PPO. Ми коротко розберемо різницю між цими двома типами нижче.

Висока вартість індивідуального страхування

Якщо ваш роботодавець не надає страхування або пропоноване ним покриття недостатньо, ви звертаєтесь до індивідуального медичного страхування. Це найдорожчий варіант для незастрахованих чи недостатньо застрахованих осіб.

Поріг входу тут вищий. Вам, швидше за все, доведеться пройти медичні огляди та заповнити докладні анкети. Ваша історія хвороби безпосередньо визначає ваше право на страхування та вартість поліса. Поганий стан здоров’я може зробити страхування непомірно дорогим чи просто недоступним.

Вибір планів тут скорочується. Ви можете знайти плани з оплатою послуг (fee-for-service), PPO, HMO або катастрофічне покриття. Деякі страхові компанії спеціалізуються на короткострокових полісах, щоб покрити прогалини між робочими місцями. Але короткострокове покриття має обмеження. Воно часто унеможливлює покриття станів, що існували до початку страхування. Воно рідко покриває основні медичні послуги. Ви платите за базовий захист, поки чекаєте на можливість отримати страхування через наступного роботодавця.

Як все починалося: коротка історія

Сучасне медичне страхування не з’явилося відразу. Найранішою формою було страхування від нещасних випадків. Воно виплачувало фіксовану суму у разі травми. Воно функціонувало скоріше як сучасне страхування втрати працездатності, ніж як сучасне медичне покриття. Це був єдиний доступний варіант у США до середини ХІХ століття.

Справжній попередник з’явився 1929 року в Далласі. Джастін Кімбол, шкільний вчитель, організував групу своїх колег. Вони домовилися платити місцевій лікарні 50 центів на місяць. Натомість, якщо вони народжуватимуть дітей у цій лікарні, їм не виставлятимуть рахунки. То була передоплата. Деякі з цих вчителів, мабуть, ніколи не мали дітей. Система працювала на общинній основі.

Цей план материнства зрештою розширився. Він додав покриття хвороб та травм. Але спочатку він покривав лише витрати на перебування у лікарні. Потім виник Blue Shield. Він був створений для покриття зростаючих витрат на послуги лікарів. Ці дві моделі об’єдналися у систему, яку ми знаємо сьогодні.

Національне медичне страхування

Дебати про систему з одним платником або національне медичне страхування продовжують кипіти. прихильники стверджують, що це скоротить адміністративні витрати та знизить витрати за рахунок переговорів. Критики вказують на більш високі податки та потенційні черги на лікування, що не є екстреним. США залишаються винятком серед розвинутих країн, не маючи універсальної системи. Будь-який зсув у бік національного покриття зажадав би масштабних структурних змін у тому, як фінансується та надається медична допомога. Поточна клаптева система, що складається з роботодавців та індивідуального ринку, залишає мільйони людей без захисту. Без єдиної національної структури доступ до медичної допомоги залишається прив’язаним до зайнятості та доходу. Компроміс очевидний: стабільність для одних та нестабільність для інших.

Федеральний уряд не просто спостерігає із боку. Воно керує конкретними програмами медичного страхування для громадян, які мають на це право. Якщо ви або член вашої сім’ї потрапляєте до певних категорій, ці варіанти можуть бути єдиним способом отримати страхове покриття.

Основи Medicare

Medicare – це основний федеральний варіант для літніх американців. Ви маєте право на участь, якщо вам 65 років або більше. Він також охоплює людей молодших 65 років із певними інвалідностями. Люди будь-якого віку із термінальною стадією ниркової недостатності (ТНН) також мають право на участь. Це означає хронічну ниркову недостатність, що вимагає діалізу або пересадки нирки.

Структура програми поділена на частини. Частина A охоплює страхування лікарняного догляду. Частина B покриває медичне страхування. Частина D варта рецептурних ліків. Важливо знати, яка частина за що відповідає, коли ви сплачуєте послуги лікарів або отримуєте рецепти.

Правила Medicaid на рівні штатів

Medicaid відрізняється. Це програма, керована лише на рівні штатів. Це означає, що правила змінюються залежно від того, де ви мешкаєте. Критерії відбору суворі. Ви повинні відповідати певній категорії.

Критерії жорсткі. Враховується ваш вік. Статус вагітності Інвалідність. Сліпота. Рівень прибутку. Наявні у вас ресурси. Також має значення ваш громадянський статус. Ви повинні бути громадянином США або іммігрантом, який законно допущений до проживання в країні.

Оскільки програма керується штатами, право на участь однієї людини у Флориді може не діяти у Нью-Йорку. Вам необхідно перевіряти керівні принципи конкретного штату. Мета програми – допомогти малозабезпеченим особам та сім’ям, але поріг входу високий.

SCHIP для сімей

Що робити, якщо ваш прибуток надто високий для Medicaid, але занадто низький для приватного страхування? Зверніться до Програми страхування здоров’я дітей штатів (SCHIP).

Ця програма призначена для неохоплених страхуванням дітей віком до 19 років. Ліміт доходу чітко визначений. Для сім’ї із чотирьох осіб межа становить 36 200 доларів на рік. Деякі штати можуть розширити цей ліміт, але це федеральна базова величина.

SCHIP охоплює основні послуги. Відвідування лікаря. Іммнізації. Госпіталізація. Відвідування відділення невідкладної допомоги. Вартість мінімальна чи відсутня. Програма заповнює пропуск для сімей, що опинилися в проміжному положенні.

Пули для осіб з високим ризиком

Стан здоров’я згодом змінюється. Наявність стану, що існував на початок страхування, може унеможливити покупку приватного страхування. Пули страхування здоров’я для осіб з високим ризиком створені для вирішення цієї проблеми.

Це програми, mandated (передані) штатами. Вони об’єднують людей, яких приватні страховики вважають нестрахованими. Штати групують їх разом. Це створює пул ризиків, аналогічний до того, що використовують приватні компанії. Вони пропонують покриття, але воно коштує дорожче.

Плани, як правило, відповідають великим медичним політикам. Ви одержуєте покриття рецептурних ліків. Допомога при вагітності. Управління захворюваннями. Страхові внески та франшизи сильно різняться. Це страхова мережа безпеки, але дорога.

Військова система охорони здоров’я та COBRA

Варіанти медичного обслуговування у збройних силах

Збройні сили не залишають своїх співробітників розбиратися з питаннями медичного обслуговування наосліп. Існує три основні напрямки, хоча основним із них є Tricare. Він покриває витрати на медичне обслуговування військовослужбовців на заклик, звільнених у запас співробітників збройних сил та їхніх сімей. Якщо ви розглядаєте конкретні структури планів, Tricare ділиться на три категорії: оплата за надану послугу (fee-for-service), PPO та HMO.

Пенсіонери мають резервний варіант. У необхідних випадках підключається Міністерство у справах ветеранів (Department of Veterans Affairs). Програма CHAMPVA допомагає ветеранам покривати медичні витрати для себе, утриманців та членів сімей. Далі є сам план VA, який пропонує аналогічні послуги, але суворо для ветеранів. Це багаторівнева система. Ви платите премії за Tricare; Ви можете отримати субсидовану допомогу через CHAMPVA. Це залежить від вашого статусу.

Продовження покриття по COBRA

Звільнення трапляються. Коли це відбувається, ваше медичне страхування, яке надається роботодавцем, не зникає безвісти. Закон про консолідацію бюджетної реконсолідації 1985 (COBRA) підтримує покриття на певний період.

Ви можете продовжити покриття терміном до 36 місяців. Але є правила. Вам потрібна кваліфікуюча подія. Це не є безкоштовним правом для всіх. Якщо вас звільнили за провину – наприклад, за крадіжку з каси – вам не пощастило. Для вас немає покриття COBRA. Провина позбавляє вас права на участь.

І ось тут криється каверза: роботодавець припиняє платити свою частку. Тепер ви сплачуєте весь рахунок повністю. Премії зростають. Але вони все ще нижчі, ніж в індивідуальному страховому ринку, тому що ви користуєтесь груповою ставкою. Це тимчасовий захід. Міст.

Існуючі захворювання тут немає значення. Якщо у вас є захворювання, що мало місце до початку страхування, COBRA не встановлює період очікування. Ви покриваєтеся негайно. Коли ви знаходите нову роботу та отримуєте нове страхування, ця безперервність допомагає. Ви не втрачаєте статус покриття через проблеми зі здоров’ям, які вже є у вас.

Відплатне страхування (Indemnity Insurance)

Перш ніж заглиблюватися в інші види страхування, є сенс почати з відплатного страхування (indemnity insurance). Це давня гвардія. Фундамент.

Страхування за моделлю оплати за послугу (Fee-for-Service, FFS), яке часто називають індемнітним страхуванням, — це застаріла модель, знайома більшості наших бабусь і дідусів. Вона більше не домінує, але все ще існує. Ви можете придбати базове покриття для візитів до лікаря та госпіталізації. Або додати страхування від великих медичних витрат (major medical insurance), щоб покрити катастрофічні рахунки після вичерпання базових лімітів. Більшість корпоративних групових планів насправді поєднують ці компоненти у комплексні пакети.

У чому реальна привабливість? У виборі. Ви можете прийти до будь-якої клініки, звернутися до будь-якого фахівця, потрапити до будь-якої лікарні. Жодних кураторів. Жодних мереж. Ви сплачуєте рахунок заздалегідь. Потім заповнюєте паперову роботу. Потім чекаєте на відшкодування.

Але є нюанс. Відшкодування не надходить, доки ви не подолаєте франшизу.

Пастка франшизи та логіка премій

Перш ніж страхова компанія виплатить гроші, ви повинні сплатити повну річну франшизу. Зазвичай вона становить близько 250 доларів на одну людину. Іноді вона може сягати 10 000 доларів. Математика проста: що вища франшиза, то нижча щомісячна премія.

Якщо ви молоді, здорові та не стрибаєте з парашутом заради розваги, ви можете вибрати план із високою франшизою. Ви заощаджуєте гроші щомісяця. Але ви берете на себе ризик. Одна невдала аварія. Один раптовий діагноз. Ви будете зобов’язані заплатити тисячі доларів авансом.

Що насправді покривають плани FFS

Уважно читайте дрібний шрифт. Плани FFS надають пріоритет лікуванню, а не профілактиці. Вони хочуть бачити вас у кріслі, коли ви хворі, а не у кабінеті лікаря для обстеження.

Щорічні огляди? Часто не покриваються. Відвідування підтримки здоров’я? Зазвичай виключено. Сім’ї з дітьми побачать різке зростання своїх витрат із власної кишені, просто намагаючись дотримуватися стандартних рекомендацій щодо регулярних оглядів. Госпіталізації також можуть бути обмежені. Якщо вам потрібний тиждень у відділенні інтенсивної терапії, план може сплатити лише п’ять днів.

Плюси та мінуси незалежного вибору

Головна перевага – універсальність. Не потрібні напрямки до фахівців. Не потрібно панікувати, якщо ви подорожуєте та вам потрібна екстрена допомога в іншому штаті. Ви не пов’язані з вузькою мережею постачальників.

Яка ціна? Вищі премії для тих, хто дійсно використовує систему для регулярного обслуговування. Якщо ви відвідуєте лікаря двічі на рік для оглядів, план FFS швидше за все обійдеться вам дорожче, ніж план з керованою медичною допомогою (managed care), у довгостроковій перспективі. Ви сплачуєте за свободу вибору. Іноді ця свобода того варта. Часто вона просто обходиться дорого.

Інші витрати з власної кишені

Франшиза – не єдиний бар’єр. Ставки відшкодування рідко збігаються з тим, що ви фактично платите.

Більшість планів FFS здійснюють відшкодування на основі «розумних та звичайних» тарифів у вашому регіоні. Якщо лікар бере 200 доларів за прийом, але стандартна ставка страховика на цю процедуру у вашому поштовому індексі становить 150 доларів, ви платите різницю. Це називається білінгом балансу (balance billing). Сума швидко накопичується.

Можуть застосовуватися співплати за кожен візит. Співучасть (coinsurance) набирає чинності після франшизи, поділяючи рахунок між вами та страховиком. Співучасть у розмірі 20% на операцію вартістю 5000 доларів означає, що ви платите 1000 доларів. Зі своєї кишені. І це поверх франшизи, яку ви вже сплатили.

Деякі плани мають річні максимуми. Як тільки ви досягаєте цієї межі, ви сплачуєте 100% витрат до наступного року. Перевірте також довічні максимуми. У старих планах вони можуть бути присутніми. У нових планах відповідно до Закону про доступне медичне обслуговування (ACA) їх, як правило, немає, але індемнітетні плани іноді діють у пробілах законодавства.

Передіснуючі захворювання – ще один фактор. Хоча ACA забороняє відмову у покритті, деякі застарілі індемнітетні поліси можуть мати періоди очікування чи виключення. Перевіряйте це перед підписанням договору.

Подорож додають ще один шар складності. Якщо ви перебуваєте в іншому штаті, ваш план все ще відшкодовує витрати за тими самими ставками? Чи знижуються вони до лімітів для інших штатів? Більшість планів FFS справляються з цим краще ніж HMO, але не всі.

Тягар паперової роботи реальний. Втрачені чеки. Неправильні коди. Відхилені претензії

У стандартному плані оплати кожну послугу (fee-for-service, FFS) математика рідко закінчується на франшизе. Після того, як ви подолали цей початковий поріг, страхова компанія зазвичай покриває 80 відсотків виставленої суми. 20 відсотків, що залишилися, ви оплачуєте самостійно. Це називається со-страховка. Звучить просто. Але насправді це не так.

Складність починається із того, як визначаються витрати. Рахунок від лікаря – це запитана ціна. Рахунок від страхової компанії — це обґрунтований і звичайний платіж. Ці дві цифри часто розходяться, особливо для процедур у регіонах із високою вартістю життя. Якщо ваш постачальник медичних послуг стягує більше, ніж страховик вважає розумним, ви платите різницю. Крім того, ви все одно зобов’язані виплатити свої 20 відсотків зі страхування від суми, визнаної страховиком допустимою.

Розглянемо випадок аденотонзилектомії (видалення мигдаликів) у дитини. Хірург виставляє рахунок на 350 доларів. Ви вже виконали умову за своєю річною франшизою. Ви припускаєте, що ваші витрати становитимуть 20 відсотків від 350 доларів, тобто 70 доларів.

Страхова компанія не згодна. Вони визначають, що обґрунтований та звичайний платіж за цю конкретну процедуру у вашому регіоні становить 300 доларів. Тепер ви повинні сплатити дві суми:
1. Частина со-страховки від допустимого платежу: 20 відсотків від 300 доларів (60 доларів).
2. Різницю у балансному виставленні рахунку: 50 доларів перевищення над лімітом 300 доларів.

Підсумкова сума із власної кишені: 110 доларів. Ви не заощадили гроші, просто виконавши умову щодо франшизи. Ви заплатили за різницю.

Не всі послуги покриваються у рамках цієї моделі. Якщо процедура повністю виключена з покриття, ви сплачуєте 100 відсотків рахунку. Немає поділу витрат. Немає зі страхування. Це просто повний рахунок.

Річні та довічні ліміти

Більшість планів FFS включають захист від перевищення витрат, також відомий як річний максимум. Цей ліміт обмежує суму, яку ви платите із власної кишені протягом одного року. Як тільки ваші витрати досягають цієї межі, страхова компанія починає покривати 100 відсотків обґрунтованих та звичайних платежів. Це захищає вас від катастрофічних рахунків у поганий рік.

Але придивіться до дрібного шрифту. Багато старих або базових планів FFS також встановлюють довічний ліміт. Це жорстка стеля того, що страхова компанія готова виплатити за все ваше життя. Цей ліміт часто становить близько 1 мільйон доларів. Як тільки ви перевищите цей поріг, покриття припиняється. Ви залишаєтеся віч-на-віч зі своїми проблемами. Вам, можливо, доведеться шукати нового страховика, що може бути складно, якщо у вас є хронічні захворювання чи історія високих страхових виплат.

У деяких планах є річні ліміти на певні захворювання, а не загальний річний ліміт. В інших планах немає довічного ліміту, але покриття хронічних захворювань обмежене певний період. Уважно вивчайте винятки. Визначення «розумного та звичайного» настільки розмите, що страховики можуть відмовляти у виплатах за експериментальні методи лікування чи використання ліків не за прямим призначенням.

Зрушення у бік керованої медичної допомоги

Ландшафт змінюється. Багато традиційних планів FFS впроваджують елементи керованої медичної допомоги контролю витрат. Ви, можливо, як і раніше платите франшизу і 20 відсотків зі страхування, але тепер з’являються суплатежі за планові візити. Відвідування фахівця може коштувати фіксовані 30 доларів. Генеричний препарат може коштувати 10 доларів. Ці фіксовані суми замінюють відсоткову страховку для певних послуг.

Чому відбувається таке зрушення? Це полегшує виставлення рахунків. Це заохочує профілактичну медицину. Це тримає страхові внески на нижчому рівні.

Страхові внески за моделями FFS зазвичай нижчі, ніж за комплексними планами керованої медичної допомоги. Ви платите щомісяця менше. Ви отримуєте більше свободи у виборі будь-якого спеціаліста без спрямування. Але ви платите більше, коли дійсно занедужаєте. Компроміс очевидний. Ви жертвуєте передбачуваністю задля доступності.

Вартість контролю в системах керованої допомоги

Медичне страхування — це єдиний моноліт. Це мінливий ландшафт вибору, який в основному ділиться на оплату за послугу (Fee-for-Service, FFS) та керовану допомогу. У той час як FFS залишає вас практично віч-на-віч з необхідністю орієнтуватися в медичній системі, керована допомога пропонує певну структуру. Зокрема, вона робить сильний акцент на профілактичні послуги. Логіка тут холодно прагматична: виявите проблему на ранній стадії, і вам не доведеться оплачувати візит до відділення невідкладної допомоги через півроку.

Ця ефективність забезпечується за рахунок мереж. Це ретельно відібрані списки лікарів, лікарень та клінік, які погодились знизити ставки в обмін на обсяг пацієнтів. Оскільки страхова компанія може закуповувати ці послуги оптом і централізувати свої адміністративні витрати, підсумкова премія, як правило, нижча за ту, яку ви заплатили б за порівняльний план FFS. Але за цю знижку ви сплачуєте дотриманням правил.

Як HMO обмежують ваш вибір

Якщо для вас передбачуваність важливіша за свободу, ви можете вибрати організацію з обслуговування здоров’я (HMO). Ці плани, зазвичай, представляють найдоступніший рівень керованої допомоги, але компромісом є суворий контроль доступу.

Ви повинні вибрати одного лікаря первинної ланки (PCP) із мережі плану. Ця людина стає вашим «квотербеком» у питаннях здоров’я. Потрібен кардіолог? Ви не просто приходьте до нього на прийом. Спочатку ви отримуєте направлення від свого лікаря первинної ланки. І цей фахівець повинен знаходитися в мережі. Якщо ви вийдете за ці межі без дозволу, план не покриє рахунок. Витрати ляжуть на вас.

Фінансово HMO часто повністю скасовують франшизу. Натомість ви стикаєтеся з невеликими фіксованими сооплатами за кожен візит — зазвичай від 10 до 25 доларів. Це просто. Це дешево. Але це пропонує найменший контроль за вибором постачальника медичних послуг.

HMO працюють двома основними способами. Деякі володіють власними клініками та наймають лікарів безпосередньо. Інші укладають контракти з індивідуальними практикуючими асоціаціями (IPA), які є мережами незалежних лікарів, згодних дотримуватися правил і структури ціноутворення HMO.

Компроміс у вигляді EPO

На сцену виходить організація із ексклюзивною мережею постачальників (EPO). Уявіть HMO, з якої прибрали посередника.

Як і у випадку HMO, ви обмежені конкретною мережею постачальників. Якщо ви звернетеся до постачальника поза мережею, ви сплатите 100% вартості (за рідкісним винятком випадків екстреної допомоги). Але, на відміну від HMO, вам зазвичай не потрібний лікар первинної ланки. Ви можете самостійно записатися до фахівця без попереднього дозволу за умови, що цей фахівець включений до затвердженого списку.

Це проміжний варіант. Ви отримуєте більше автономії, ніж дозволяє HMO, але все ще жертвуєте гнучкістю звернення до постачальників поза мережею.

POS проти PPO: Гнучкість за певну ціну

План з точкою обслуговування (POS)

План з точкою обслуговування (POS) намагається поєднати несумісне, хоча цей торт часто обходиться дорого. Він поєднує у собі риси як HMO, і PPO.

Ви зазвичай вибираєте лікаря первинної ланки з мережі, аналогічно до того, як це робиться в HMO. Однак план POS дозволяє вам звернутися до постачальника поза мережею, якщо ви цього забажаєте, хоча це спричинить вищі витрати з власної кишені. Якщо ви залишаєтеся в мережі, вам може знадобитися направлення до фахівців. Якщо ви звертаєтеся поза мережею, напрямок, як правило, не потрібний, але ваші ставки співучасті (співстрахування) значно зростуть.

Це гібридна модель, розроблена для людей, які хочуть більш низьких витрат, як у HMO, але іноді потребують звернення до постачальника за межами системи для конкретної процедури або отримання другої думки.

Організація кращих постачальників (PPO)

Якщо бюджет турбує менше, ніж свобода вибору, організація кращих постачальників (PPO) є стандартним рішенням.

PPO пропонують найвищий рівень гнучкості серед основних типів планів. Вам не потрібний лікар первинної ланки. Вам не потрібні напрямки для відвідування спеціалістів. Ви можете зайти до будь-якої лікарні

Точка обслуговування (POS)

Розглядайте план Точки обслуговування (POS) як гібридний варіант. Він запозичує структуру HMO, але зберігає можливість виходу з мережі як традиційний план з оплатою за послугу. Ви обираєте лікаря первинної ланки (PCP). Якщо ви звертаєтеся до цього лікаря для направлення до фахівців із мережі, ви платите майже нічого. Нема франшизи. Лише фіксована співплата, зазвичай близько 10 доларів за візит. Дешево. Просто.

Але що, якщо вам не подобається ваш лікар первинної ланки? Чи вам потрібен спеціаліст, якого немає у мережі? В рамках плану POS можна просто піти до нього. Вам не потрібний напрямок. Ви маєте свободу. Проте є нюанс.

Звернення до фахівців поза мережею тягне за собою додаткові витрати. Спочатку, швидше за все, доведеться сплатити франшизу. Йдеться приблизно про 300 доларів для однієї людини. Потім слідує страхування. Очікуйте, що ви заплатите 30-40% від рахунку. Це дорого. По суті ви платите премію за гнучкість. Якщо ви залишаєтеся в мережі, ви заощаджуєте гроші. Якщо виходите за її межі, ви самостійно займаєтесь паперовою роботою для отримання відшкодування. Це компроміс: нижчі витрати задля зручності або вищі витрати заради вибору.

Організація кращих постачальників (PPO)

PPO — це мережа лікарів та лікарень, які уклали договори на надання медичної допомоги. Ці групи можуть спонсоруватись страховими компаніями, роботодавцями чи іншими організаціями. Головна відмінність від HMO – відсутність «контролю входу». Вам не потрібне направлення від лікаря первинної ланки, щоб побачити фахівця. Ви можете прийти безпосередньо.

Ви також не прив’язані до мережі. Ви можете звертатися до постачальників послуг за межами мережі. Страхова компанія сплатить 100% дозволеної суми за послуги у мережі. Для фахівців поза мережею? Ви можете отримати відшкодування лише у розмірі 80%. І знову, для послуг поза мережею застосовується франшиза.

Тут є одна важлива страховка, якої часто не вистачає в HMO: ліміт витрат із власних коштів (out-of-pocket maximum). Це стеля. Як тільки ваші платежі по франшизі та співстраху досягнуть цієї межі, страховик оплачуватиме 100% покритих витрат. Це захищає вас від трагічних рахунків. Але майте на увазі: співоплати та ваша щомісячна премія не зараховуються до цього ліміту. Вони є окремими статтями видатків. Ви платите їх незалежно від решти.

Що зазвичай покривається?

Плани з керованим медичним обслуговуванням (managed care) наголошують на профілактику. Профілактичні візити (Well visits) зазвичай покриваються повністю. Реальні проблеми виникають, коли допомога визнається “не medically necessary” (не має медичної необхідності). Кожен план визначає цей термін по-своєму. Ви можете вважати, що вам потрібний конкретний тест чи процедура. Страховик може погодитися.

Покриття рецептурних препаратів додає ще одного рівня складності. Плани часто проводять різницю між дженериками і препаратами під торговою маркою. Вам, можливо, доведеться платити більше за препарат під торговою маркою або отримати попередній дозвіл. Це не відбувається автоматично.

Плюси та мінуси

Головна перевага планів із керованим медичним обслуговуванням — вартість. Профілактична допомога дешева чи безкоштовна. Ви залишаєтеся здоровими, ви заощаджуєте гроші.

HMO має чіткі недоліки. Менше вибору лікарів. Щоб побачити спеціаліста, ви повинні пройти через свого лікаря первинної ланки. Це створює надмірні труднощі. Це сповільнює процес.

PPO обходяться дорожче. Плата за послуги поза мережею може бути значною. Ви сплачуєте за свободу вибору.

Переваги щодо рецептурних препаратів залишаються заплутаними у всіх типах планів. Як вони насправді працюють? Ми розберемо це у наступному розділі.

Переваги щодо рецептурних препаратів

Демографічне зрушення у бік старіння населення призводить до зростання витрат на рецептурні ліки такими темпами, які випереджають витрати на госпіталізацію чи візити до лікаря. У період із 1994 по 2003 рік ці витрати щорічно збільшувалися двозначними числами. Однак це вибухове зростання сповільнилося. Сьогодні приріст вимірюється однозначними цифрами. Це уповільнення не є чимось містичним. Це структурна зміна у тому, як страховики керують виплатами за медикаменти.

Страхові компанії стають суворішими. Вони виключають дорогі препарати із покриття. Вони обмежують кількість повторних виписок. Вони підвищують розмір співплати. В основі цієї стратегії лежить “формформуляр”. Це остаточний перелік ліків, за які ваш страховий план згоден платити. Розуміння того, як він працює, є різницею між оплатою роздрібної ціни або керованої співоплати.

Як працюють багатоступінчасті формуляри

Не всі формуляри однакові. Деякі плани є жорсткими та покривають лише те, що є у списку. Інші є гнучкими і покривають як «переважні», так і «кращі» варіанти. Переважні ліки зазвичай означають дженерики (аналоги). Небажані ліки, як правило, є оригінальними брендовими препаратами. Використання непереважних ліків зазвичай спричиняє більш високу співоплату.

Більшість планів використовують модель багатоступінчастого формуляра. Ця система класифікує ліки за вартістю страховика, що безпосередньо визначає ваші витрати з власної кишені.

• Рівень 1: Найдешевший рівень. Сюди майже завжди входять дженерики.
• Рівень 2: Середня вартість. Це брендові препарати, для яких немає дженерика.
• Рівень 3: Найдорожчий рівень. Сюди входять ліки, що не входять до формуляру, або кращі бренди, для яких існує аналог-дженерик.

Якщо ви перебуваєте в плані з трьома рівнями, ви можете відразу побачити фінансовий вплив. Прийом дженерика може коштувати 10 доларів. Прийом брендової версії тих самих ліків може коштувати 50 доларів і більше. Механізм простий: направити вас до дешевшого варіанту, зробивши дорогий варіант фінансово обтяжливим.

Лазейка попереднього затвердження

Що відбувається, якщо ваш лікар виписує ліки, яких немає у списку? Більшість планів має «запобіжний клапан». Він називається попереднє твердження (prior-authorization). Цей процес дозволяє схвалити ліки в індивідуальному порядку.

Отримати схвалення непросто. Зазвичай, вам потрібно довести, що стандартне лікування не допомогло. Або ви повинні показати, що у вас виникли побічні ефекти від схвалених альтернатив. Страховику потрібна клінічна причина, щоби порушити правила. Якщо попереднє твердження відхилено, зазвичай є доступним процес апеляції. Ви можете оскаржити рішення, але це вимагає часу та паперової роботи.

Персоналізація вашого полісу

Йдеться не просто про читання PDF-файлу. Йдеться про стратегічну навігацію. Коли ви намагаєтеся керувати витратами на охорону здоров’я, то формуляр є вашою картою. Але карти корисні лише в тому випадку, якщо ви вмієте користуватися ними.

«Основою пільг за рецептурними ліками будь-якого страхового плану є фармформуляр, який є список всіх ліків, за оплату яких ваша страхова компанія готова платити.»

Знання рівня ваших ліків до його отримання в аптеці заощаджує гроші. Перевірка формуляра в Інтернеті може запобігти несподіваним рахункам. Це змушує вас поговорити з лікарем. Ви можете запитати: «Чи існує аналог-дженерик?» Або: «Чи існує кращий бренд, який працює так само добре?»

Система розроблена обмеження витрат. Ваша мета – діяти в рамках цих обмежень, не компрометуючи здоров’я. Це потребує уваги. Це потребує запитань. Але економія є реальною. І в системі, де витрати зростають, хай і повільно, кожна долар має значення.

Додатковий страховий захист

Розглядайте додаткове страхування як шар, який ви додаєте поверх свого основного покриття. Воно не є заміною. Ви не замінюєте свій HMO чи PPO цими планами. Натомість вони виплачують допомогу на додаток до того, що покриває ваша основна політика. Вони спеціалізовані. Вузконаправлені. Якщо у вашому основному плані є прогалини, вони можуть допомогти їх заповнити, але не повинні бути єдиним щитом від медичних рахунків.

Існує кілька різних видів.

Покриття лікарняного та хірургічного обслуговування
Також називається страховкою від госпіталізації. Ці політики мають окремі ліміти. Один для лікарняних витрат. Інший для лікарів, які лікують вас там. Посібники зазвичай покривають вашу палату, хірургію, нехірургічні візити лікарів до лікарні та діагностичні тести, такі як рентген чи лабораторні аналізи. Деякі навіть поширюються на проживання та харчування у закладі тривалого догляду.

Підступ? Вони обмежені. Більшість не вимагає, щоб ви спочатку виконали франшизу. Ви отримуєте виплату швидко. Але загальна сума, яку вони виплатять, обмежена. Не покладайтеся на це як комплексний план. Це тимчасовий захід.

Катастрофічне страхування або страхування з високою франшизою
Це для найгірших сценаріїв. Високі франшизи. Низька щомісячна премія. Воно покриває госпіталізацію, хірургію, інтенсивну терапію та діагностику.

Якщо ви не маєте іншого покриття, це може врятувати вас від банкрутства, якщо відбудеться велика медична подія. Тут є значна перевага. Воно дає право на Рахунок для медичних витрат (HSA). HSA – це ощадний рахунок із податковими пільгами. Ви вносите гроші до вирахування податків. Вони зростають без оподаткування. Ви використовуєте їх для кваліфікованих медичних витрат.

На відміну від рахунків із гнучкими витратами (FSA), гроші на HSA не згоряють, якщо ви ними не користуєтеся. Вони переносяться рік у рік.

Страхування довгострокового догляду
Хвороба чи інвалідність можуть позбавити вас здатності піклуватися про себе. Це страхування покриває догляд у пансіонаті для людей похилого віку. Воно покриває догляд вдома. Воно покриває медичні потреби, які стандартні плани здоров’я часто ігнорують, бо вони не є «гострими».

Страхування від певних тяжких захворювань
Це нішевий продукт. Дуже нішевий. Воно покриває лікування одного конкретного захворювання. Рак. Інсульт. інфаркт. Ви повинні купити його до встановлення діагнозу. Якщо ви вже маєте це захворювання, вони не продадуть його вам.

Будьте обережні. Ці політики часто рясніють обмеженнями. Вони можуть покривати лише госпіталізацію. А щодо амбулаторної хіміотерапії, необхідної для фактичного лікування раку? Вони можуть обмежувати суму виплати. Вони мають періоди очікування. Вони мають фіксовані терміни, які закінчуються. Це не повне рішення.

Лікарняна компенсація та страхування від втрати працездатності

Лікарняна компенсаційна страховка
Це працює інакше. Чек одержує не лікарня. Ви.

Поліс виплачує фіксовану суму за кожен день вашої госпіталізації. До певної кількості днів. Ці гроші надходять прямо до вашої кишені. Використовуйте їх у найм. на продукти. На рахунки, які продовжують надходити, поки ви надто хворі, щоб працювати. Це ліквідність, коли вона вам найбільше потрібна.

Страхування від втрати працездатності
Якщо травма або хвороба заважають працювати, це страхування виплачує вам гроші. Зазвичай 45-60 відсотків вашого доходу. Без податку.

Розмір допомог сильно залежить від того, скільки ви платите. Ви вибираєте тривалість періоду виплати допомоги. П’ять років? Десять? П’ятнадцять? До 65 років?

Є пробіл. Період усунення. Це час між настанням інвалідності та початком виплати допомоги. Зазвичай від 30 до 90 днів. Іноді до року. Чи можете ви фінансово вижити на своїх заощадженнях протягом цього часу? Ось у чому справжнє питання.

Стоматологічне та зорове страхування
Регулярні огляди коштують недорого. Коли щось ламається, рахунки не такі й маленькі. Деякі плани здоров’я включають базове стоматологічне чи візуальне страхування. Інші – ні. Ви можете придбати окреме покриття. Це вибір між виплатою премії за спокій та ризиком отримати величезний рахунок за лікування кореневих каналів чи відшарування сітківки.

Рахунок з гнучкими витратами (FSA)

Строго кажучи, це страхування. Це — податкова стратегія.

FSA створюється роботодавцем. Ви відраховуєте частину своєї зарплати до вирахування податків. Гроші перебувають на рахунку з податковими пільгами. Ви використовуєте їх для кваліфікованих медичних витрат, які не покриваються страховкою.

Це допомагає всім. Роботодавці заощаджують на податках на заробітну плату. Співробітники економлять на прибуткових податках та податках на соціальне забезпечення. Витрати із власної кишені знижуються. Ви також можете використовувати його для догляду за утриманцями або витрат на усиновлення залежно від конкретного типу FSA.

Але є серйозне правило. Мандат «використовуй або втрати».

Якщо ви не витратите гроші упродовж страхового року, вони згорять. Чи не переносяться. Чи не повертаються. Зникають. Ви робите ставку на те, що ваші медичні витрати точно співпадуть із вашими внесками. Помиляєтесь, і ви залишите гроші на столі.

Економіка скарг

Чому люди скаржаться на медичне страхування? Через вартість.

Премії зростають. Співплати зростають. Франшизи зростають.

Галузь жадібна? Іноді. Але вона також реагує. Вартість медичної допомоги інфлює. Лікарні купують дороге обладнання. Лікарі платять більше за страхування професійної відповідальності. Ліки коштують дорожче у розробці. Страховики передають ці витрати далі. Підвищення премій часто є індикатором реальної ціни збереження життя в сучасній системі охорони здоров’я.

Типові обмеження та виключення страхування

Жоден план не покриває все. Читайте дрібний шрифт.

Маркетингові матеріали малюють рожеву картину. Реальний текст полісу розповідає іншу історію. Вам потрібно читати дрібний шрифт. Чи не рекламне гасло. А сам договір. Саме там ви дізнаєтеся, що ви не отримуєте.

Страховики обмежують покриття певним чином. Вони повністю виключають певні види лікування. Якщо пропустити цей крок, ви будете здивовані. І не в доброму значенні.

Ось найпоширеніші пастки.

Пастка «Попередніх захворювань»

Перерви у страховому покритті створюють проломи. Якщо ви перебуваєте без страховки більше 63 днів, виникає такий пролом. Вона запускає період очікування.

Більшість планів встановлюють очікування терміном від шести місяців до одного року для попередніх захворювань. Це застосовується, якщо вони були до початку дії нової страховки.

Уявіть собі таку ситуацію. У вас є діабет. Ви звільняєтесь із роботи. У вас немає одразу нової роботи. Ви залишаєтеся без страховки на три місяці. Тепер ви подаєте заявку на новий план. Страховик бачить пролом. Він бачить історію. Він застосовує період очікування.

Ви залишаєтеся вимушеними платити зі своєї кишені. Або шукаєте інший вихід. Можливо, роботодавець чоловіка покриває вас. Можливо, ви купуєте індивідуальний поліс, щоб закрити пролом. Ціль проста: уникнути перерви. Уникнути очікування.

Косметична хірургія не вважається «медичною допомогою» для страховиків

Вони не сплатять підтяжку особи. Вони не сплатять ліпосакцію. Це elective (планові/естетичні) процедури. Вони косметичні.

Є винятки. Вони вузькі.

Якщо у вас травма. Якщо у вас є уроджений дефект. Якщо лікар доведе медичну потребу. Тоді це може бути покрите.

Реконструкція після травми враховується. Відновлення заячої губи враховується. Йдеться про функцію. Або відновлення. А не про покращення зовнішнього вигляду.

Якщо ви хочете виглядати молодшим. Ви платите готівкою. Крапка.

Нетрадиційні методи лікування часто залишаються непоміченими

Що таке “альтернативна” медицина? Вона замінює традиційну допомогу.

Що таке “комплементарна” (додаткова) медицина? Вона існує паралельно із традиційною допомогою.

Страховики рідко покривають ні те, ні інше. Вони маркують їх як експериментальні. Або нетрадиційні.

Подивіться на список:
– Акупунктура (акупунктура)
– Йога
– акупунктурний масаж
– Масаж
– Біологічний зворотний зв’язок

Деякі плани навіть унеможливлюють послуги хіропрактиків. Чому? Тому що вони класифікують їх як альтернативне лікування. Навіть якщо у вас болить спина. Навіть якщо біль реальний. Мітка має більше значення, ніж симптом.

Перевірте поліс. Чи зазначена хіропрактика як послуга, що покривається? Чи вона захована у розділі винятків?

Домашній догляд та приватні медсестри спустошують сімейні рахунки

Це тихий убивця сімейного багатства.

За даними CDC, понад 1,4 мільйони пацієнтів користуються послугами домашньої охорони здоров’я. Середня тривалість? Щонайменше 60 днів.

Більшість страхових планів унеможливлюють домашній догляд. Вони виключають приватних медсестер.

Чому? Це дорого. Це довгострокова допомога. Це не гостра шпитальна допомога.

Якщо вам потрібна допомога вдома. Ви сплачуєте за неї самі. Вартість швидко накопичується. Одна погана подія зі здоров’ям може збанкрутувати сім’ю. Не через рахунок за лікарню. А через місяці догляду після неї.

Психічне здоров’я та зловживання психоактивними речовинами: дрібний шрифт

Деякі плани покривають психічне здоров’я. Деякі покривають реабілітацію наркоманії.

Але прочитайте обмеження.

Деякі плани покривають зловживання психоактивними речовинами лише в тому випадку, якщо воно супроводжує діагностоване психічне захворювання. Це називається подвійним діагнозом. Якщо у вас лише залежність? Ви можете не отримати нічого.

Вам може знадобитися напрямок. Від вашого лікаря загальної практики. Немає напряму. Немає покриття.

Перевірте, чи є ваш роботодавець Програма допомоги співробітникам (EAP). Ці програми часто надають короткострокове консультування. Безкоштовно або за низькою ціною. Це прихований зиск. Скористайтеся нею.

Винятки в лікарському покритті: що не можна купити

Йдеться не лише про процедури. Але й про пігулки.

Багато ліків виключено. Застосовуються самі категорії.

Косметичні препарати? Немає покриття.
– Стимулятори росту волосся
– Добавки для чистої шкіри
– Добавки для міцних нігтів

Експериментальні препарати? Немає покриття.
– Харчові добавки, marketed як ліки

Планові аборти? Немає покриття.
– Препарати, що використовуються для переривання вагітності

Страховики виключають їх із медичних чи політичних причин. Ви не маєте права голосу. Ви платите. Або не платіть.

Навігація періодами очікування

Винятки – це одне. Періоди очікування – інше.

Період очікування відкладає початок покриття. Навіть для послуг, які покриваються.

Вам може знадобитися конкретне лікування наступного місяця. Ваш поліс починається за шість місяців. Ви залишаєтеся віч-на-віч із проблемою.

Розуміння того, як ці періоди працюють, критично важливе. Деякі можна усунути. Деякі не можна.

Вам потрібно знати механіку. правила. Лакуну.

Це частина більшої головоломки. Покриття це не тільки те, що ви отримуєте. Це ще й те, коли ви це отримуєте. І те, що ви упускаєте в проміжку.

Навігація за періодами очікування у страхуванні

Концепція здається простою: ви оформляєте поліс, а потім чекаєте. Але в медичному страхуванні цей період очікування — це складний ландшафт правил, призначених для захисту страхового пулу від ризиків. Це не просто зворотний відлік за календарем. Це механізм.

Існує три конкретні типи періодів очікування, які визначають, коли ваше покриття дійсно починає діяти. Розуміння відмінностей між ними може уберегти вас від несподіваної відмови у виплаті, коли вам потрібна медична допомога.

Періоди очікування у роботодавця

Це найпоширеніша перешкода. Якщо ви приєднуєтеся до групового плану компанії, роботодавець встановлює таймер. Зазвичай ви чекаєте на три місяці, перш ніж отримаєте право на покриття.

Навіщо? Управління ризиками. Роботодавці хочуть запобігти поведінці «вдарив-утік». Уявіть собі ситуацію: хтось занедужує, оформляється у план, подає великий позов на виплату, а наступного тижня звільняється. Роботодавець несе витрати. Період очікування гарантує, що ви залишитеся у компанії досить довго, щоб виправдати ці витрати.

Періоди приєднання (Affiliation Periods)

Цей період встановлюється страховою компанією, а чи не вашим начальником. Зокрема, він часто зустрічається у планах HMO (Організоване забезпечення медичної допомоги). Ви не можете перебувати в цьому підвішеному стані вічно. Правило суворе: період приєднання неспроможна перевищувати трьох місяців. Це обмеження розроблено для того, щоб страховики не тримали вас у сліпій зоні покриття нескінченно.

Періоди виключення захворювань, які були до оформлення поліса

Тут математика стає складнішою. Якщо у вас був медичний стан протягом шести місяців до оформлення поліса, страховик може виключити його з покриття. Цей період виключення може тривати від 1 до 18 місяців.

Але є лазівка. Якщо у вас був безперервний страховий захист раніше, можливо, вам взагалі не доведеться чекати. Правило HIPAA тут специфічне. Якщо у вас була групова медична страховка тривалістю не менше одного року, і ви змінили роботу без перерви у покритті більш ніж на 63 дні, новий план не може накласти на вас виняток щодо захворювань, що були до оформлення полісу. Годинник зупиняється. Або, точніше, зупиняються.

<><>

Як вибрати правильний поліс

Ви купуєте не просто страховку. Ви купуєте фінансову страховку з певними «дірками» у ній. Перш ніж натиснути кнопку «зареєструватися», пройдіться цим чек-листом. Неправильний вибір коштує дорожче, ніж страхові внески.

Чи цінуєте ви профілактичну допомогу?

Якщо ви хочете, щоб щорічні огляди були покриті, уважно вивчіть тип плану. Більшість планів з оплатою послуг (fee-for-service) виключають такі візити. Плани з керованою охороною здоров’я (managed care) зазвичай включають їх. Якщо у вас є діти або ви просто хочете випередити можливі проблеми, план з керованою охороною здоров’я, швидше за все, є більш розумним фінансовим вибором. Профілактична допомога дешевша, ніж екстрена.

Наскільки здоровий у вас поточний стан?

Здорові люди часто женуться за найнижчою страховою премією. Це зазвичай означає високу франшизу. Це ризик. Ви платите менше щомісяця, але берете більше ризиків. Нещасні випадки не дбають про ваш стан здоров’я. Одна госпіталізація може спустошити заощадження.

Запитайте себе: чи зможете ви сплатити франшизу у розмірі 5000 доларів із власної кишені, якщо станеться непередбачене? Якщо відповідь «ні», зменшіть розмір франшизи. Ви сплачуєте за спокій, а не просто за покриття.

Чи є ваш лікар у мережі?

Плани з керованою охороною здоров’я використовують мережі. Якщо ваш фахівець не входить до цієї мережі, ви платите різницю. Або весь рахунок. Це просто, але болісно.

Якщо у вас є конкретний лікар, якому ви довіряєте, спершу перевірте його статус. Якщо він поза мережею, вам може знадобитися план з оплатою за послугу. Ці плани дорожчі щомісяця, але вони пропонують свободу вибору лікаря. Ви обмінюєте щомісячну вартість на гнучкість.

Наскільки легко отримати доступ до фахівців?

У багатьох планах з керованою охороною здоров’я вам потрібен направлення від вашого лікаря первинної ланки (PCP), щоб звернутися до фахівця. Лікар первинної ланки вирішує, чи це необхідно. Якщо він скаже «ні», ви платите із власної кишені.

Якщо ви регулярно відвідуєте спеціаліста або бажаєте прямого доступу без бюрократичних перешкод, ця вимога направлення стає перешкодою. Деякі плани скасовують цю вимогу. Дехто ні. Перевірте дрібний шрифт. Зручність прямого доступу має свою ціну, і вона не завжди відображена у страховій премії.

Ще більше інформації

Статті HowStuffWorks по темі

• Як працюють пільги на рецептурні ліки

• Як працює Medicare

• Як працюють мережі постачальників медичних послуг

• Як працюють медичні страхові претензії

• Як працюють витрати з власної кишені

• Як працюють медичні та ощадні рахунки

• Як працює співучасть (coinsurance)

• Як працюють франшизи та співоплати

• Як працює катастрофічне страхування

• Як працюють рахунки з гнучкими витратами (FSA)

• Як працюють дженерики (дженеричні препарати)

• Як працюють профілактична допомога та послуги

• Як працюють плани PPO

• Як працюють захворювання, що були до оформлення полісу

• Як працюють послуги поза мережею

• Як працюють пільги на стаціонарне та амбулаторне лікування

• Як працюють винятки

Додаткові корисні посилання

• Інформація про медичне страхування

• Закон про переносимість та підзвітність медичного страхування 1996 року (HIPAA)

• Американське дослідження охорони здоров’я та якості

• Національна коаліція з питань охорони здоров’я

• Міністерство праці США: Радник із пільг для здоров’я

Джерела

• About Disability Insurance.com http://www.about-disability-insurance.com/

• Census.gov: Визначення медичного страхування http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthinstypes.html

• CDC: Медіа-брифінг про відсоток людей без медичного страхування http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/2007/b070625.htm

• Національна коаліція з питань охорони здоров’я: Вартість медичного страхування http://www.nchc.org/facts/cost.shtml

• Національна асоціація комісарів зі страхування: Посібник покупця зі страхування від раку http://www.naic.org/documents/consumer_guide_cancer.pdf