Понимание медицинского страхования: как на самом деле работают страховые взносы, франшизы и типы планов

Почти 15 процентов населения США — около 43 миллионов человек — в 2006 году остались без медицинского страхования. Эта цифра не уменьшилась, потому что лечение стало дешевле. Оно стало дороже. Расходы на здравоохранение в США выросли до четырехкратной стоимости национальной обороны. Когда расходы растут так быстро, за ними следуют страховые взносы.

Работодатели обычно покрывают основную часть счетов за страхование, но сотрудники ежегодно платят больше из своего кармана. Только в 2006 году взносы по программам, спонсируемым работодателями, выросли на 7,7 процента. Это вдвое превышает уровень инфляции. Финантическое бремя перекладывается на отдельных лиц, независимо от того, работаете вы, являетесь самозанятым или безработным.

Вы платите ежемесячный страховой взнос. Но куда идут эти деньги, если вы никогда не обращаетесь к врачу? Как разобраться в франшизах, сооплате и состраховании? Какой план действительно сэкономит вам деньги?

Система представляет собой лабиринт. Но она не обязательно должна быть непонятной навсегда. Давайте разберемся, как работает медицинское страхование, за что вы платите и какие основные типы планов существуют.

Определение медицинского страхования

В своей основе медицинское страхование — это договор. Вы платите премию. Страховая компания соглашается покрыть часть или все ваши медицинские расходы, если вы заболеете или получите травму. Это объединение рисков. Вы вносите взносы в систему, чтобы быть защищенным, если вам понадобится помощь. Другие тоже вносят взносы, даже если никогда ею не пользуются.

Почему расходы постоянно растут

Здравоохранение дорого стоит. Лечение, лекарства и технологии с каждым годом становятся дороже. Провайдеры устанавливают более высокие цены. Больницы повышают тарифы. Страховщики корректируют страховые взносы в соответствии с этими изменениями. Результат? Более высокие расходы для всех.

Работодатели первыми сталкиваются с этими увеличениями. Они повышают свои взносы или перекладывают большую часть расходов на сотрудников. Сотрудники видят более значительное сокращение зарплаты «на руки». Вот почему страховые взносы кажутся более обременительными. Вот почему важно понимать условия вашего плана.

За что вы платите

Ваш ежемесячный страховой взнос обеспечивает доступ к услугам. Он не гарантирует низких расходов из собственного кармана. Это зависит от типа вашего плана, франшизы и сети провайдеров.

Страховые взносы поступают в страховую компанию. Они покрывают административные расходы, резервы для покрытия рисков и прибыль. Они не идут на оплату вашего лечения, если вы им не пользуетесь.

Франшиза — это сумма, которую вы должны заплатить до того, как страховка начнет действовать. Если у вас франшиза в размере 1 000 долларов, вы платите первые 1 000 долларов за покрытые услуги. Затем страховая компания начинает разделять расходы.

Сооплата — это фиксированная плата. Например, вы можете платить 20 долларов за визит к врачу. Состраховка — это процент. После уплаты франшизы вы можете платить 20 процентов от счета. Страховая компания оплачивает остальные 80 процентов.

Эти термины имеют значение. Они определяют, сколько вы платите, когда вам нужна помощь. Они также определяют, сколько вы платите просто за наличие страхового покрытия.

Навигация по типам планов

Не все планы одинаковы. Выбор подходящего зависит от вашего состояния здоровья, бюджета и предпочтений в отношении провайдеров. Вот основные типы:

• HMO (Организация медицинского обслуживания) : Более низкие страховые взносы. Вы должны пользоваться услугами врачей из сети. Для посещения специалистов требуется направление от основного врача. Меньше гибкости. Более предсказуемые расходы.
• PPO (Организация с предпочтительной сетью провайдеров) : Более высокие страховые взносы. Вы можете обращаться к врачам, не входящим в сеть. Направления от основного врача не требуются. Больше выбора. Более высокие расходы

Рассматривайте страховой полис как ставку. Страховая компания заключает пари на то, что собранные с вас и других клиентов премии превысят выплаты по претензиям. Независимо от того, идет ли речь о страховании автомобиля, жилья или здоровья, цель заключается в объединении рисков. Вы платите ежемесячно. Вы надеетесь, что ничего не случится. Если же происходит несчастье, вступает в силу контракт.

Медицинское страхование — это, по сути, обещание. Компания соглашается покрыть часть ваших медицинских счетов, если вы заболеете или получите травму. Некоторые полисы даже покрывают профилактическую помощь, такую как ежегодные осмотры или вакцинацию, чтобы предотвратить заболевание в первую очередь. Но черт кроется в деталях. То, что они оплачивают и на каких условиях, называется покрытием. Оно сильно варьируется от одного полиса к другому.

Понимание мелких шрифтов

Документ полиса — это ваш свод правил. Он определяет, что оплачивается, а что остается на вашей ответственности. Рассмотрим визит к врачу. Страховая компания может покрыть основную часть стоимости, но с вас все равно могут взять соплату в размере 20 долларов. Это фиксированный платеж.

Затем есть франшиза. Это сумма, которую вы должны оплатить самостоятельно до того, как страховая компания начнет вносить свой вклад. Если ваша франшиза составляет 1500 долларов, вы покрываете первые 1500 долларов медицинских расходов. Страховая компания не платит ничего, пока вы не достигнете этой отметки.

Эти расходы из собственного кармана накапливаются. Соплаты, франшизы и другие не возмещаемые сборы формируют ваши общие расходы из собственного кармана. В некоторых планах применяется соучастие. Это процент от счета, который вы разделяете со страховой компанией. Например, вы можете платить 20% расходов после того, как франшиза будет покрыта. Обычно существует предел того, сколько вы можете заплатить, известный как максимальный лимир или лимит расходов из собственного кармана. Как только вы достигнете этого потолка, страховая компания будет оплачивать 100%.

Вы также платите ежемесячную премию за этот доступ. Существует также пожизненный лимит, хотя в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) большинство комплексных планов больше не ограничивают общую сумму, которую страховая компания будет выплачивать в течение вашей жизни. Это была распространенная ловушка в старых полисах.

Почему это имеет значение? Потому что одно пребывание в больнице может лишить вас сбережений. Даже если вы здоровы, отсутствие страховки — это финансовая игра, которую себе могут позволить немногие. Она защищает от банкротства. Она покупает душевное спокойствие.

Групповое страхование против индивидуального

Как получить это покрытие? Оно, как правило, бывает двух видов.

Групповое страхование обычно предоставляется работодателем. Компания заключает оптовый полис для своих сотрудников. Премии часто разделяются между работодателем и сотрудником. Преимущество заключается в более низких затратах и более широких сетях поставщиков благодаря большому количеству участников. Однако вы привязаны к работодателю. Потеряли работу — потеряли покрытие.

Индивидуальное страхование приобретается напрямую у страховой компании или через рынок страхования. Вы платите полную премию. У вас больше контроля над дизайном плана, но у вас нет переговорной силы большой группы. Цены могут быть выше, особенно если у вас есть хронические заболевания, хотя нормативные акты значительно улучшили эту ситуацию.

Выбор зависит от вашего статуса занятости, потребностей в здоровье и бюджета. Групповые планы обеспечивают стабильность. Индивидуальные планы обеспечивают свободу. Оба несут риски. Ключевой момент — точно знать, что вы покупаете, прежде чем подписывать.

Какой путь подходит для вашей конкретной финансовой ситуации? Это требует анализа цифр. Не только ежемесячной цены, но и франшиз, ставок соучастия и сетей поставщиков. Дешевая премия может скрывать дорогие расходы из собственного кармана. Высокая франшиза может сэкономить вам деньги, если вы остаетесь здоровы, но подвергает вас огромному риску, если вы заболеете.

Не существует идеального плана. Существует только план, который соответствует вашей толерантности к риску и вашему кошельку.

Групповое страхование: преимущества для работодателя

Если вам меньше 65 лет, скорее всего, вы получили покрытие через групповой план медицинского страхования на рабочем месте. Цифры это подтверждают. Согласно данным Национальной коалиции по вопросам здравоохранения (National Coalition on Health Care), в 2005 году правом на участие в таких планах обладало более 80% сотрудников. Из тех, у кого была такая возможность, 83% воспользовались ею.

Почему? Деньги.

Страховые компании любят групповые планы. Они видят более низкий риск, так как выплаты распределяются между сотнями или тысячами людей. При этом они собирают страховые взносы со всех. Этот эффект масштаба обычно означает, что страховые взносы значительно ниже, чем в индивидуальных планах. Все участники группы платят одинаковую ставку, независимо от того, курите ли вы, страдаете ли вы высоким кровяным давлением или являетесь олимпийским атлетом.

Работодатели не обязаны по закону предоставлять такое страхование. Но без него нанимать квалифицированных специалистов становится сложнее. Как только они начинают его предоставлять, вступает в силу Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). Это касается не только конфиденциальности медицинских данных. Он также защищает ваш доступ к медицинской помощи. HIPAA гарантирует, что ваше состояние здоровья не станет причиной отказа в участии в групповом плане. Он помогает регулировать периоды ожидания, стремясь к обеспечению непрерывного покрытия. Если вы потеряете работу, это поможет гарантировать, что вы не потеряете свою финансовую страховку от медицинских расходов мгновенно.

Здесь также есть финансовый стимул оставаться здоровым. Страховщики ежегодно пересматривают тарифы на основе претензий за предыдущий год. Чтобы снизить расходы, многие работодатели внедряют программы оздоровления. Принимая в них участие, вы можете претендовать на снижение страховых взносов. Поскольку большинство сотрудников уже оплачивает часть счетов, это может означать полное освобождение от этих затрат.

Большинство этих планов относятся к системам с управляемым здравоохранением (managed care). Скорее всего, вы имеете дело с HMO или PPO. Мы кратко разберем различия между этими двумя типами ниже.

Высокая стоимость индивидуального страхования

Если ваш работодатель не предоставляет страхование или предлагаемое им покрытие недостаточно, вы обращаетесь к индивидуальному медицинскому страхованию. Это самый дорогой вариант для незастрахованных или недостаточно застрахованных лиц.

Порог входа здесь выше. Вам, скорее всего, придется пройти медицинские осмотры и заполнить подробные анкеты. Ваша история болезни напрямую определяет ваше право на страхование и стоимость полиса. Плохое состояние здоровья может сделать страхование непомерно дорогим или просто недоступным.

Выбор планов здесь сокращается. Вы можете найти планы с оплатой за услугу (fee-for-service), PPO, HMO или катастрофическое покрытие. Некоторые страховые компании специализируются на краткосрочных полисах, чтобы покрыть пробелы между рабочими местами. Но краткосрочное покрытие имеет ограничения. Оно часто исключает покрытие состояний, существовавших до начала страхования. Оно редко покрывает основные медицинские услуги. Вы платите за базовую защиту, пока ждете возможности получить страхование через следующего работодателя.

Как всё начиналось: краткая история

Современное медицинское страхование не появилось в одночасье. Самой ранней формой было страхование от несчастных случаев. Оно выплачивало фиксированную сумму в случае травмы. Оно функционировало скорее как современное страхование от потери трудоспособности, чем как современное медицинское покрытие. Это был единственный доступный вариант в США до середины XIX века.

Настоящий предшественник появился в 1929 году в Далласе. Джастин Кимбалл, школьный учитель, организовал группу своих коллег. Они договорились платить местной больнице 50 центов в месяц. Взамен, если они будут рожать детей в этой больнице, им не будут выставлять счета. Это была предоплата. Некоторые из этих учителей, вероятно, никогда не имели детей. Система работала на общинной основе.

Этот план материнства в конечном итоге расширился. Он добавил покрытие болезней и травм. Но изначально он покрывал только расходы на пребывание в больнице. Затем появился Blue Shield. Он был создан для покрытия растущих расходов на услуги врачей. Эти две модели объединились в систему, которую мы знаем сегодня.

Национальное медицинское страхование

Дебаты о системе с одним плательщиком или национальном медицинском страховании продолжают кипеть. сторонники утверждают, что это сократит административные расходы и снизит затраты за счет переговоров. Критики указывают на более высокие налоги и потенциальные очереди на лечение, не являющееся экстренным. США остаются исключением среди развитых стран, не имея универсальной системы. Любой сдвиг в сторону национального покрытия потребовал бы масштабных структурных изменений в том, как финансируется и оказывается медицинская помощь. Текущая лоскутная система, состоящая из работодателей и индивидуального рынка, оставляет миллионы людей без защиты. Без единой национальной структуры доступ к медицинской помощи остается привязанным к занятости и доходу. Компромисс очевиден: стабильность для одних и нестабильность для других.

Федеральное правительство не просто наблюдает со стороны. Оно управляет конкретными программами медицинского страхования для имеющих на это право граждан. Если вы или член вашей семьи попадаете в определенные категории, эти варианты могут быть единственным способом получить страховое покрытие.

Основы Medicare

Medicare — это основной федеральный вариант для пожилых американцев. Вы имеете право на участие, если вам 65 лет или больше. Он также охватывает людей младше 65 лет с определенными инвалидностями. Люди любого возраста с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) также имеют право на участие. Это означает хроническую почечную недостаточность, требующую диализа или пересадки почки.

Структура программы разделена на части. Часть A охватывает страхование больничного ухода. Часть B покрывает медицинское страхование. Часть D предназначена для рецептурных лекарств. Важно знать, какая часть за что отвечает, когда вы оплачиваете услуги врачей или получаете рецепты.

Правила Medicaid на уровне штатов

Medicaid отличается. Это программа, управляемая на уровне штатов. Это означает, что правила меняются в зависимости от того, где вы живете. Критерии отбора строгие. Вы должны соответствовать определенной категории.

Критерии жесткие. Учитывается ваш возраст. Статус беременности. Инвалидность. Слепота. Уровень дохода. Имеющиеся у вас ресурсы. Также имеет значение ваш гражданский статус. Вы должны быть гражданином США или иммигрантом, законно допущенным к проживанию в стране.

Поскольку программа управляется штатами, право на участие одного человека во Флориде может не действовать в Нью-Йорке. Вам необходимо проверять руководящие принципы вашего конкретного штата. Цель программы — помочь малообеспеченным лицам и семьям, но порог входа высок.

SCHIP для семей

Что делать, если ваш доход слишком высок для Medicaid, но слишком низок для частного страхования? Обратитесь к Программе страхования здоровья детей штатов (SCHIP).

Эта программа предназначена для неохваченных страхованием детей в возрасте до 19 лет. Лимит дохода строго определен. Для семьи из четырех человек предел составляет 36 200 долларов в год. Некоторые штаты могут расширить этот лимит, но это федеральная базовая величина.

SCHIP покрывает основные услуги. Посещения врача. Иммнизации. Госпитализация. Посещения отделения неотложной помощи. Стоимость минимальна или отсутствует. Программа заполняет пробел для семей, оказавшихся в промежуточном положении.

Пулы для лиц с высоким риском

Состояние здоровья со временем меняется. Наличие состояния, существовавшего до начала страхования, может сделать невозможной покупку частного страхования. Пулы страхования здоровья для лиц с высоким риском созданы для решения этой проблемы.

Это программы, mandated (предписанные) штатами. Они объединяют людей, которых частные страховщики считают нестрахуемыми. Штаты группируют их вместе. Это создает пул рисков, аналогичный тому, что используют частные компании. Они предлагают покрытие, но оно стоит дороже.

Планы обычно соответствуют крупным медицинским политикам. Вы получаете покрытие рецептурных лекарств. Помощь при беременности. Управление заболеваниями. Страховые взносы и франшизы сильно различаются. Это страховая сеть безопасности, но дорогая.

Военная система здравоохранения и COBRA

Варианты медицинского обслуживания в вооруженных силах

Вооруженные силы не оставляют своих сотрудников разбираться с вопросами медицинского обслуживания вслепую. Существует три основных направления, хотя основным из них является Tricare. Он покрывает расходы на медицинское обслуживание военнослужащих по призыву, уволенных в запас сотрудников вооруженных сил и их семей. Если вы рассматриваете конкретные структуры планов, Tricare делится на три категории: оплата за оказанную услугу (fee-for-service), PPO и HMO.

У пенсионеров есть резервный вариант. В необходимых случаях подключается Министерство по делам ветеранов (Department of Veterans Affairs). Программа CHAMPVA помогает ветеранам покрывать медицинские расходы для себя, иждивенцев и членов семей. Затем есть сам план VA, который предлагает аналогичные услуги, но строго для ветеранов. Это многоуровневая система. Вы платите премии за Tricare; вы можете получить субсидированную помощь через CHAMPVA. Это зависит от вашего статуса.

Продление покрытия по COBRA

Увольнения случаются. Когда это происходит, ваше медицинское страхование, предоставляемое работодателем, не исчезает бесследно. Закон о консолидации бюджетной реконсолидации 1985 года (COBRA) поддерживает покрытие на определенный период.

Вы можете продлить покрытие на срок до 36 месяцев. Но есть правила. Вам необходимо квалифицирующее событие. Это не бесплатное право для всех. Если вас уволили за проступок — например, за кражу из кассы — вам не повезло. Для вас нет покрытия по COBRA. Проступок лишает вас права на участие.

И вот здесь кроется подвох: работодатель прекращает платить свою долю. Теперь вы оплачиваете весь счет полностью. Премии возрастают. Но они все еще ниже, чем в индивидуальном страховом рынке, потому что вы пользуетесь групповой ставкой. Это временная мера. Мост.

Существующие заболевания здесь не имеют значения. Если у вас есть заболевание, имевшее место до начала страхования, COBRA не устанавливает период ожидания. Вы покрываетесь немедленно. Когда вы находите новую работу и получаете новое страхование, эта непрерывность помогает. Вы не теряете статус покрытия из-за уже имеющихся у вас проблем со здоровьем.

Возмездное страхование (Indemnity Insurance)

Прежде чем углубляться в другие виды страхования, имеет смысл начать с возмездного страхования (indemnity insurance). Это старая гвардия. Фундамент.

Страхование по модели оплаты за услугу (Fee-for-Service, FFS), часто называемое индемнитетным страхованием, — это устаревшая модель, знакомая большинству наших бабушек и дедушек. Она больше не является доминирующей, но все еще существует. Вы можете приобрести базовое покрытие для визитов к врачу и госпитализации. Или добавить страхование от крупных медицинских расходов (major medical insurance), чтобы покрыть катастрофические счета после исчерпания базовых лимитов. Большинство корпоративных групповых планов на самом деле объединяют эти компоненты в комплексные пакеты.

В чем реальная привлекательность? В выборе. Вы можете прийти в любую клинику, обратиться к любому специалисту, попасть в любую больницу. Никаких кураторов. Никаких сетей. Вы оплачиваете счет заранее. Затем заполняете бумажную работу. Затем ждете возмещения.

Но есть нюанс. Возмещение не поступает, пока вы не преодолеете франшизу.

Ловушка франшизы и логика премий

Прежде чем страховая компания выплатит деньги, вы должны оплатить полную годовую франшизу. Обычно она составляет около 250 долларов для одного человека. Иногда она может достигать 10 000 долларов. Математика проста: чем выше франшиза, тем ниже ежемесячная премия.

Если вы молоды, здоровы и не прыгаете с парашютом ради развлечения, вы можете выбрать план с высокой франшизой. Вы экономите деньги каждый месяц. Но вы берете на себя риск. Одна неудачная авария. Один внезапный диагноз. Вы будете обязаны заплатить тысячи долларов авансом.

Что на самом деле покрывают планы FFS

Внимательно читайте мелкий шрифт. Планы FFS отдают приоритет лечению, а не профилактике. Они хотят видеть вас в кресле, когда вы больны, а не в кабинете врача для обследования.

Ежегодные осмотры? Часто не покрываются. Посещения для поддержания здоровья? Обычно исключены. Семьи с детьми увидят резкий рост своих расходов из собственного кармана, просто пытаясь соблюдать стандартные рекомендации по регулярным осмотрам. Госпитализации также могут быть ограничены. Если вам нужна неделя в отделении интенсивной терапии, план может оплатить только пять дней.

Плюсы и минусы независимого выбора

Главное преимущество — универсальность. Не нужны направления к специалистам. Не нужно паниковать, если вы путешествуете и вам нужна экстренная помощь в другом штате. Вы не привязаны к узкой сети поставщиков.

Какова цена? Более высокие премии для тех, кто действительно использует систему для регулярного обслуживания. Если вы посещаете врача дважды в год для осмотров, план FFS, скорее всего, обойдется вам дороже, чем план с управляемой медицинской помощью (managed care), в долгосрочной перспективе. Вы платите за свободу выбора. Иногда эта свобода того стоит. Часто же она просто обходится дорого.

Другие расходы из собственного кармана

Франшиза — не единственный барьер. Ставки возмещения редко совпадают с тем, что вы платите фактически.

Большинство планов FFS осуществляют возмещение на основе «разумных и обычных» тарифов в вашем регионе. Если ваш врач берет 200 долларов за прием, но стандартная ставка страховщика на эту процедуру в вашем почтовом индексе составляет 150 долларов, вы платите разницу. Это называется биллингом баланса (balance billing). Сумма быстро накапливается.

Могут применяться сооплаты за каждый визит. Соучастие (coinsurance) вступает в силу после франшизы, разделяя счет между вами и страховщиком. Соучастие в размере 20% на операцию стоимостью 5 000 долларов означает, что вы платите 1 000 долларов. Из своего кармана. И это поверх франшизы, которую вы уже оплатили.

Некоторые планы имеют годовые максимумы. Как только вы достигаете этого предела, вы платите 100% расходов до следующего года. Проверьте также пожизненные максимумы. В старых планах они могут присутствовать. В новых планах в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) их, как правило, нет, но индемнитетные планы иногда действуют в пробелах законодательства.

Предсуществующие заболевания — еще один фактор. Хотя ACA запрещает отказ в покрытии, некоторые устаревшие индемнитетные полисы могут иметь периоды ожидания или исключения. Проверяйте это перед подписанием договора.

Путешествия добавляют еще один слой сложности. Если вы находитесь в другом штате, ваш план все еще возмещает расходы по тем же ставкам? Или они снижаются до лимитов для других штатов? Большинство планов FFS справляются с этим лучше, чем HMO, но не все.

Бремя бумажной работы реально. Потерянные чеки. Неправильные коды. Отклоненные претензии

В стандартном плане оплаты за каждую услугу (fee-for-service, FFS) математика редко заканчивается на франшизе. После того как вы преодолели этот начальный порог, страховая компания обычно покрывает 80 процентов от выставленной суммы. Оставшиеся 20 процентов вы оплачиваете самостоятельно. Это называется со-страховка. Звучит просто. Но на деле это не так.

Сложность начинается с того, как определяются расходы. Счет от врача — это запрашиваемая цена. Счет от страховой компании — это обоснованный и обычайный платеж. Эти две цифры часто расходятся, особенно для процедур в регионах с высокой стоимостью жизни. Если ваш поставщик медицинских услуг взимает больше, чем страховщик считает «разумным», вы платите разницу. Кроме того, вы все равно обязаны выплатить свои 20 процентов со-страховки от суммы, признанной страховщиком допустимой.

Рассмотрим случай аденотонзиллэктомии (удаления миндалин) у ребенка. Хирург выставляет счет на 350 долларов. Вы уже выполнили условие по своей годовой франшизе. Вы предполагаете, что ваши расходы составят 20 процентов от 350 долларов, то есть 70 долларов.

Страховая компания не согласна. Они определяют, что обоснованный и обычайный платеж за эту конкретную процедуру в вашем регионе составляет 300 долларов. Теперь вы должны оплатить две суммы:
1. Часть со-страховки от допустимого платежа: 20 процентов от 300 долларов (60 долларов).
2. Разницу в балансном выставлении счета: 50 долларов превышения над лимитом в 300 долларов.

Итоговая сумма из собственного кармана: 110 долларов. Вы не сэкономили деньги, просто выполнив условие по франшизе. Вы заплатили и за разницу.

Не все услуги покрываются в рамках этой модели. Если процедура полностью исключена из покрытия, вы оплачиваете 100 процентов счета. Нет разделения расходов. Нет со-страховки. Это просто полный счет.

Годовые и пожизненные лимиты

Большинство планов FFS включают защиту от превышения расходов, также известную как годовой максимум. Этот лимит ограничивает сумму, которую вы платите из собственного кармана в течение одного года. Как только ваши расходы достигают этого предела, страховая компания начинает покрывать 100 процентов обоснованных и обычайных платежей. Это защищает вас от катастрофических счетов в плохой год.

Но присмотритесь к мелкому шрифту. Многие старые или базовые планы FFS также устанавливают пожизненный лимит. Это жесткий потолок того, что страховая компания готова выплатить за всю вашу жизнь. Этот лимит часто составляет около 1 миллиона долларов. Как только вы превысите этот порог, покрытие прекращается. Вы остаетесь один на один со своими проблемами. Вам, возможно, придется искать нового страховщика, что может быть сложно, если у вас есть хронические заболевания или история высоких страховых выплат.

В некоторых планах существуют годовые лимиты на определенные заболевания, а не общий годовой лимит. В других планах нет пожизненного лимита, но покрытие хронических заболеваний ограничено на определенный период. Внимательно изучайте исключения. Определение «разумного и обычайного» настолько размыто, что страховщики могут отказывать в выплатах за экспериментальные методы лечения или использование лекарств не по прямому назначению.

Сдвиг в сторону управляемой медицинской помощи

Ландшафт меняется. Многие традиционные планы FFS внедряют элементы управляемой медицинской помощи для контроля расходов. Вы, возможно, по-прежнему платите франшизу и 20 процентов со-страховки, но теперь появляются соплатежи за плановые визиты. Посещение специалиста может стоить фиксированные 30 долларов. Генерический препарат может стоить 10 долларов. Эти фиксированные суммы заменяют процентную со-страховку для определенных услуг.

Почему происходит такой сдвиг? Это упрощает выставление счетов. Это поощряет профилактическую медицину. Это держит страховые взносы на более низком уровне.

Страховые взносы по моделям FFS, как правило, ниже, чем по комплексным планам управляемой медицинской помощи. Вы платите меньше ежемесячно. Вы получаете больше свободы в выборе любого специалиста без направления. Но вы платите больше, когда действительно заболеваете. Компромисс очевиден. Вы жертвуете предсказуемостью ради доступности.

Стоимость контроля в системах управляемой помощи

Медицинское страхование — это не единый монолит. Это меняющийся ландшафт выбора, который в основном делится на оплату за услугу (Fee-for-Service, FFS) и управляемую помощь. В то время как FFS оставляет вас практически один на один с необходимостью ориентироваться в медицинской системе, управляемая помощь предлагает определенную структуру. В частности, она делает сильный акцент на профилактические услуги. Логика здесь холодно прагматична: выявите проблему на ранней стадии, и вам не придется оплачивать визит в отделение неотложной помощи через полгода.

Эта эффективность обеспечивается за счет сетей. Это тщательно отобранные списки врачей, больниц и клиник, которые согласились снизить ставки в обмен на объем пациентов. Поскольку страховая компания может закупать эти услуги оптом и централизовать свои административные издержки, итоговая премия, как правило, ниже, чем та, которую вы заплатили бы за сопоставимый план FFS. Но за эту скидку вы платите соблюдением правил.

Как HMO ограничивают ваш выбор

Если для вас предсказуемость важнее свободы, вы можете выбрать организацию по обслуживанию здоровья (HMO). Эти планы, как правило, представляют самый доступный уровень управляемой помощи, но компромиссом является строгий контроль доступа.

Вы должны выбрать одного врача первичного звена (PCP) из сети плана. Этот человек становится вашим «квотербеком» в вопросах здоровья. Нужен кардиолог? Вы не просто приходите к нему на прием. Сначала вы получаете направление от своего врача первичного звена. И этот специалист должен находиться в сети. Если вы выйдете за эти рамки без разрешения, план не покроет счет. Расходы лягут на вас.

Финансово HMO часто полностью отменяют франшизу. Вместо этого вы сталкиваетесь с небольшими фиксированными сооплатами за каждый визит — обычно от 10 до 25 долларов. Это просто. Это дешево. Но это предлагает наименьший контроль над выбором поставщика медицинских услуг.

HMO работают двумя основными способами. Некоторые владеют собственными клиниками и нанимают врачей напрямую. Другие заключают контракты с индивидуальными практикующими ассоциациями (IPA), которые представляют собой сети независимых врачей, согласных соблюдать правила и структуру ценообразования HMO.

Компромисс в виде EPO

На сцену выходит организация с эксклюзивной сетью поставщиков (EPO). Представьте себе HMO, из которой убрали посредника.

Как и в случае с HMO, вы ограничены конкретной сетью поставщиков. Если вы обратитесь к поставщику вне сети, вы оплатите 100% стоимости (за редким исключением случаев экстренной помощи). Но, в отличие от HMO, вам обычно не нужен врач первичного звена. Вы можете самостоятельно записаться к специалисту без предварительного разрешения, при условии, что этот специалист включен в утвержденный список.

Это промежуточный вариант. Вы получаете больше автономии, чем позволяет HMO, но все еще жертвуете гибкостью обращения к поставщикам вне сети.

POS против PPO: Гибкость за определенную цену

План с точкой обслуживания (POS)

План с точкой обслуживания (POS) пытается совместить несовместимое, хотя этот «торт» часто обходится дорого. Он сочетает в себе черты как HMO, так и PPO.

Вы обычно выбираете врача первичного звена из сети, аналогично тому, как это делается в HMO. Однако план POS позволяет вам обратиться к поставщику вне сети, если вы того пожелаете, хотя это повлечет более высокие расходы из собственного кармана. Если вы остаетесь в сети, вам может потребоваться направление к специалистам. Если вы обращаетесь вне сети, направление, как правило, не требуется, но ваши ставки соучастия (со-страхования) значительно возрастут.

Это гибридная модель, разработанная для людей, которые хотят более низких затрат, как в HMO, но иногда нуждаются в обращении к поставщику за пределами системы для конкретной процедуры или получения второго мнения.

Организация предпочтительных поставщиков (PPO)

Если бюджет беспокоит меньше, чем свобода выбора, то организация предпочтительных поставщиков (PPO) является стандартным решением.

PPO предлагают самый высокий уровень гибкости среди основных типов планов. Вам не нужен врач первичного звена. Вам не нужны направления для посещения специалистов. Вы можете зайти в любую больницу

Точка обслуживания (POS)

Рассматривайте план Точки обслуживания (POS) как гибридный вариант. Он заимствует структуру HMO, но сохраняет возможность выхода из сети, как традиционный план с оплатой за услугу. Вы выбираете врача первичного звена (PCP). Если вы обращаетесь к этому врачу для направления к специалистам из сети, вы платите почти ничего. Нет франшизы. Только фиксированная сооплата, обычно около 10 долларов за визит. Дешево. Просто.

Но что, если вам не нравится ваш врач первичного звена? Или вам нужен специалист, которого нет в сети? В рамках плана POS вы можете просто пойти к нему. Вам не нужно направление. У вас есть свобода. Однако есть нюанс.

Обращение к специалистам вне сети влечет дополнительные расходы. Сначала, скорее всего, придется оплатить франшизу. Речь идет примерно о 300 долларах для одного человека. Затем следует сострахование. Ожидайте, что вы заплатите 30–40% от счета. Это дорого. По сути, вы платите премию за гибкость. Если вы остаетесь в сети, вы экономите деньги. Если выходите за ее пределы, вы самостоятельно занимаетесь бумажной работой для получения возмещения. Это компромисс: более низкие затраты ради удобства или более высокие затраты ради выбора.

Организация предпочтительных поставщиков (PPO)

PPO — это сеть врачей и больниц, заключивших договоры на оказание медицинской помощи. Эти группы могут спонсироваться страховыми компаниями, работодателями или другими организациями. Главное отличие от HMO — отсутствие «контроля входа». Вам не нужно направление от врача первичного звена, чтобы увидеть специалиста. Вы можете прийти напрямую.

Вы также не привязаны к сети. Вы можете обращаться к поставщикам услуг вне сети. Страховая компания оплатит 100% разрешенной суммы за услуги в сети. Для специалистов вне сети? Вы можете получить возмещение только в размере 80%. И снова, для услуг вне сети применяется франшиза.

Здесь есть одна важная страховка, которой часто не хватает в HMO: лимит расходов из собственных средств (out-of-pocket maximum). Это потолок. Как только ваши платежи по франшизе и сострахованию достигнут этого предела, страховщик будет оплачивать 100% покрытых расходов. Это защищает вас от катастрофических счетов. Но имейте в виду: сооплаты и ваша ежемесячная премия не засчитываются в этот лимит. Они являются отдельными статьями расходов. Вы платите их независимо от всего остального.

Что обычно покрывается?

Планы с управляемым медицинским обслуживанием (managed care) делают большой упор на профилактику. Профилактические визиты («Well» visits) обычно покрываются полностью. Реальные проблемы возникают, когда помощь признается «не medically necessary» (не имеющей медицинской необходимости). Каждый план определяет этот термин по-своему. Вы можете считать, что вам нужен конкретный тест или процедура. Страховщик может не согласиться.

Покрытие рецептурных препаратов добавляет еще один уровень сложности. Планы часто проводят различие между дженериками и препаратами под торговой маркой. Вам, возможно, придется платить больше за препарат под торговой маркой или получать предварительное разрешение. Это не происходит автоматически.

Плюсы и минусы

Главное преимущество планов с управляемым медицинским обслуживанием — стоимость. Профилактическая помощь дешевая или бесплатная. Вы остаетесь здоровы, вы экономите деньги.

У HMO есть четкие недостатки. Меньше выбора врачей. Чтобы увидеть специалиста, вы должны пройти через своего врача первичного звена. Это создает лишние трудности. Это замедляет процесс.

PPO обходятся дороже. Плата за услуги вне сети может быть значительной. Вы платите за свободу выбора.

Преимущества в отношении рецептурных препаратов остаются запутанными во всех типах планов. Как они на самом деле работают? Мы разберем это в следующем разделе.

Преимущества в отношении рецептурных препаратов

Демографический сдвиг в сторону старения населения приводит к росту расходов на рецептурные лекарства такими темпами, которые опережают расходы на госпитализацию или визиты к врачу. В период с 1994 по 2003 год эти расходы ежегодно увеличивались двузначными числами. Однако этот взрывной рост замедлился. Сегодня прирост измеряется однозначными цифрами. Это замедление не является чем-то мистическим. Это структурное изменение в том, как страховщики управляют выплатами за медикаменты.

Страховые компании становятся строже. Они исключают дорогие препараты из покрытия. Они ограничивают количество повторных выписок. Они повышают размер сооплаты. В основе этой стратегии лежит фармформуляр. Это окончательный список лекарств, за которые ваш страховой план согласен платить. Понимание того, как он работает, является разницей между оплатой розничной цены или управляемой сооплаты.

Как работают многоступенчатые формуляры

Не все формуляры одинаковы. Некоторые планы являются жесткими и покрывают только то, что есть в списке. Другие являются гибкими и покрывают как «предпочтительные», так и «непредпочтительные» варианты. Предпочтительные лекарства обычно означают дженерики (аналоги). Непредпочтительные лекарства, как правило, являются оригинальными брендовыми препаратами. Использование непредпочтительного лекарства обычно влечет за собой более высокую сооплату.

Большинство планов используют модель многоступенчатого формуляра. Эта система классифицирует лекарства по стоимости для страховщика, что напрямую определяет ваши расходы из собственного кармана.

• Уровень 1: Самый дешевый уровень. Сюда почти всегда входят дженерики.
• Уровень 2: Средняя стоимость. Это брендовые препараты, для которых не существует дженерика.
• Уровень 3: Самый дорогой уровень. Сюда входят лекарства, не входящие в формуляр, или предпочтительные бренды, для которых существует аналог-дженерик.

Если вы находитесь в плане с тремя уровнями, вы можете сразу увидеть финансовое влияние. Прием дженерика может стоить 10 долларов. Прием брендовой версии того же самого лекарства может стоить 50 долларов и более. Механизм прост: направить вас к более дешевому варианту, сделав дорогой вариант финансово обременительным.

Лазейка предварительного утверждения

Что происходит, если ваш врач выписывает лекарство, которого нет в списке? У большинства планов есть «предохранительный клапан». Он называется предварительное утверждение (prior-authorization). Этот процесс позволяет одобрить лекарство в индивидуальном порядке.

Получить одобрение непросто. Обычно вам нужно доказать, что стандартное лечение не помогло. Или вы должны показать, что у вас возникли побочные эффекты от одобренных альтернатив. Страховщику нужна клиническая причина, чтобы нарушить правила. Если предварительное утверждение отклонено, обычно доступен процесс апелляции. Вы можете оспорить решение, но это требует времени и бумажной работы.

Персонализация вашего полиса

Речь идет не просто о чтении PDF-файла. Речь идет о стратегической навигации. Когда вы пытаетесь управлять расходами на здравоохранение, формуляр является вашей картой. Но карты полезны только в том случае, если вы умеете ими пользоваться.

«Основой льгот по рецептурным лекарствам любого страхового плана является фармформуляр, который представляет собой список всех лекарств, за оплату которых ваша страховая компания готова платить.»

Знание уровня вашего лекарства до его получения в аптеке экономит деньги. Проверка формуляра в Интернете может предотвратить неожиданные счета. Это заставляет вас поговорить с вашим врачом. Вы можете спросить: «Существует ли аналог-дженерик?» Или: «Существует ли предпочтительный бренд, который работает так же хорошо?»

Система разработана для ограничения расходов. Ваша цель — действовать в рамках этих ограничений, не компрометируя здоровье. Это требует внимания. Это требует вопросов. Но экономия реальна. И в системе, где расходы растут, пусть и медленно, каждая доллар имеет значение.

Дополнительная страховая защита

Рассматривайте дополнительный страхование как слой, который вы добавляете поверх своего основного покрытия. Оно не является заменой. Вы не заменяете свой HMO или PPO этими планами. Вместо этого они выплачивают пособия в дополнение к тому, что покрывает ваша основная политика. Они специализированы. Узконаправлены. Если в вашем основном плане есть пробелы, они могут помочь их заполнить, но не должны быть вашим единственным щитом от медицинских счетов.

Существует несколько различных видов.

Покрытие больничного и хирургического обслуживания
Также называется страховкой от госпитализации. У этих политик есть отдельные лимиты. Один для больничных расходов. Другой для врачей, которые лечат вас там. Пособия обычно покрывают вашу палату, хирургию, нехирургические визиты врачей в больницу и диагностические тесты, такие как рентген или лабораторные анализы. Некоторые даже распространяются на проживание и питание в учреждении длительного ухода.

Подвох? Они ограничены. Большинство не требуют, чтобы вы сначала выполнили франшизу. Вы получаете выплату быстро. Но общая сумма, которую они выплатят, ограничена. Не полагайтесь на это как на комплексный план. Это временная мера.

Катастрофическое страхование или страхование с высокой франшизой
Это для наихудших сценариев. Высокие франшизы. Низкие ежемесячные премии. Оно покрывает госпитализацию, хирургию, интенсивную терапию и диагностику.

Если у вас нет другого покрытия, это может спасти вас от банкротства, если произойдет крупное медицинское событие. Здесь есть значительное преимущество. Оно дает право на Счет для медицинских расходов (HSA). HSA — это сберегательный счет с налоговыми льготами. Вы вносите деньги до вычета налогов. Они растут без налогообложения. Вы используете их для квалифицированных медицинских расходов.

В отличие от счетов с гибкими расходами (FSA), деньги на HSA не сгорают, если вы ими не пользуетесь. Они переносятся из года в год.

Страхование долгосрочного ухода
Болезнь или инвалидность могут лишить вас способности заботиться о себе. Это страхование покрывает уход в пансионате для престарелых. Оно покрывает уход на дому. Оно покрывает медицинские потребности, которые стандартные планы здоровья часто игнорируют, потому что они не являются «острыми».

Страхование от определенных тяжелых заболеваний
Это нишевый продукт. Очень нишевый. Оно покрывает лечение одного конкретного заболевания. Рак. Инсульт. Инфаркт. Вы должны купить его до постановки диагноза. Если у вас уже есть это заболевание, они не продадут его вам.

Будьте осторожны. Эти политики часто изобилуют ограничениями. Они могут покрывать только госпитализацию. А что насчет амбулаторной химиотерапии, необходимой для фактического лечения рака? Они могут ограничивать общую сумму выплаты. У них есть периоды ожидания. У них есть фиксированные сроки, которые истекают. Это не полное решение.

Больничная компенсация и страхование от потери трудоспособности

Больничная компенсационная страховка
Это работает иначе. Чек получает не больница. Вы.

Полис выплачивает фиксированную сумму за каждый день вашей госпитализации. До определенного количества дней. Эти деньги поступают прямо в ваш карман. Используйте их на аренду. На продукты. На счета, которые продолжают поступать, пока вы слишком больны, чтобы работать. Это ликвидность, когда она вам больше всего нужна.

Страхование от потери трудоспособности
Если травма или болезнь мешают вам работать, это страхование выплачивает вам деньги. Обычно 45–60 процентов вашего дохода. Без налога.

Размер пособий сильно варьируется в зависимости от того, сколько вы платите. Вы выбираете продолжительность периода выплаты пособий. Пять лет? Десять? Пятнадцать? До 65 лет?

Есть пробел. Период устранения. Это время между наступлением инвалидности и началом выплаты пособий. Обычно от 30 до 90 дней. Иногда до года. Сможете ли вы финансово выжить на своих сбережениях в течение этого времени? Вот в чем настоящий вопрос.

Стоматологическое и зрительное страхование
Регулярные осмотры стоят недорого. Когда что-то ломается, счета не такие уж и маленькие. Некоторые планы здоровья включают базовое стоматологическое или зрительное страхование. Другие — нет. Вы можете купить отдельное покрытие. Это выбор между выплатой премии за спокойствие и риском получить огромный счет за лечение корневых каналов или отслоение сетчатки.

Счет с гибкими расходами (FSA)

Строго говоря, это не страхование. Это налоговая стратегия.

FSA создается вашим работодателем. Вы отчисляете часть своей зарплаты до вычета налогов. Деньги находятся на счете с налоговыми льготами. Вы используете их для квалифицированных медицинских расходов, не покрываемых страховкой.

Это помогает всем. Работодатели экономят на налогах на заработную плату. Сотрудники экономят на подоходных налогах и налогах на социальное обеспечение. Расходы из собственного кармана снижаются. Вы также можете использовать его для ухода за иждивенцами или расходов на усыновление, в зависимости от конкретного типа FSA.

Но есть суровое правило. Мандат «используй или потеряй».

Если вы не потратите деньги в течение страхового года, они сгорят. Не переносятся. Не возвращаются. Исчезают. Вы делаете ставку на то, что ваши медицинские расходы точно совпадут с вашими взносами. Ошибетесь, и вы оставите деньги на столе.

Экономика жалоб

Почему люди жалуются на медицинское страхование? Из-за стоимости.

Премии растут. Совплати растут. Франшизы растут.

Отрасль жадна? Иногда. Но она также реагирует. Стоимость самой медицинской помощи инфлирует. Больницы покупают дорогое оборудование. Врачи платят больше за страхование от профессиональной ответственности. Лекарства обходятся дороже в разработке. Страховщики передают эти расходы дальше. Повышение премий часто является просто запаздывающим индикатором реальной цены сохранения жизни в современной системе здравоохранения.

Типичные ограничения и исключения страхования

Ни один план не покрывает все. Читайте мелкий шрифт.

Маркетинговые материалы рисуют розовую картину. Реальный текст полиса рассказывает другую историю. Вам нужно читать мелкий шрифт. Не рекламный лозунг. А сам договор. Именно там вы узнаете, что вы не получаете.

Страховщики ограничивают покрытие определенным образом. Они полностью исключают определенные виды лечения. Если пропустить этот шаг, вы будете удивлены. И не в хорошем смысле.

Вот самые распространенные ловушки.

Ловушка «Предшествующих заболеваний»

Перерывы в страховом покрытии создают бреши. Если вы находитесь без страховки более 63 дней, возникает такая брешь. Она запускает период ожидания.

Большинство планов устанавливают ожидание сроком от шести месяцев до одного года для предшествующих заболеваний. Это применяется, если они у вас были до начала действия новой страховки.

Представьте себе такую ситуацию. У вас диабет. Вы увольняетесь с работы. У вас нет сразу новой работы. Вы остаетесь без страховки на три месяца. Теперь вы подаете заявку на новый план. Страховщик видит брешь. Он видит историю. Он применяет период ожидания.

Вы остаетесь вынужденными платить из своего кармана. Или ищете другой выход. Возможно, работодатель супруга покрывает вас. Возможно, вы покупаете индивидуальный полис, чтобы закрыть брешу. Цель проста: избежать перерыва. Избежать ожидания.

Косметическая хирургия не считается «медицинской помощью» для страховщиков

Они не оплатят подтяжку лица. Они не оплатят липосакцию. Это elective (плановые/эстетические) процедуры. Они косметические.

Есть исключения. Они узкие.

Если у вас была травма. Если у вас есть врожденный дефект. Если врач докажет медицинскую необходимость. Тогда это может быть покрыто.

Реконструкция после травмы учитывается. Восстановление заячьей губы учитывается. Речь идет о функции. Или восстановлении. А не об улучшении внешнего вида.

Если вы хотите выглядеть моложе. Вы платите наличными. Точка.

Нетрадиционные методы лечения часто остаются незамеченными

Что такое «альтернативная» медицина? Она заменяет традиционную помощь.

Что такое «комплементарная» (дополнительная) медицина? Она существует параллельно с традиционной помощью.

Страховщики редко покрывают ни то, ни другое. Они маркируют их как экспериментальные. Или нетрадиционные.

Посмотрите на список:
— Акупунктура (иглоукалывание)
— Йога
— Акупунктурный массаж
— Массаж
— Биологическая обратная связь

Некоторые планы даже исключают услуги хиропрактиков. Почему? Потому что они классифицируют их как альтернативное лечение. Даже если у вас болит спина. Даже если боль реальна. Метка имеет большее значение, чем симптом.

Проверьте свой полис. Указана ли хиропрактика как покрываемая услуга? Или она спрятана в разделе исключений?

Домашний уход и частные медсестры опустошают семейные счета

Это тихий убийца семейного богатства.

По данным CDC, более 1,4 миллиона пациентов пользуются услугами домашнего здравоохранения. Средняя продолжительность? Не менее 60 дней.

Большинство страховых планов исключают домашний уход. Они исключают частных медсестер.

Почему? Это дорого. Это долгосрочная помощь. Это не острая госпитальная помощь.

Если вам нужна помощь дома. Вы платите за нее сами. Стоимость быстро накапливается. Одно плохое событие со здоровьем может обанкротить семью. Не из-за счета за больницу. А из-за месяцев ухода после нее.

Психическое здоровье и злоупотребление психоактивными веществами: мелкий шрифт

Некоторые планы покрывают психическое здоровье. Некоторые покрывают реабилитацию от наркомании.

Но прочтите ограничения.

Некоторые планы покрывают злоупотребление психоактивными веществами только в том случае, если оно сопутствует диагностированному психическому заболеванию. Это называется двойным диагнозом. Если у вас только зависимость? Вы можете не получить ничего.

Вам может потребоваться направление. От вашего врача общей практики. Нет направления. Нет покрытия.

Проверьте, есть ли у вашего работодателя Программа помощи сотрудникам (EAP). Эти программы часто предоставляют краткосрочное консультирование. Бесплатно или по низкой цене. Это скрытая выгода. Воспользуйтесь ею.

Исключения в лекарственном покрытии: что нельзя купить

Речь идет не только о процедурах. Но и о таблетках.

Многие лекарства исключены. Применяются те же категории.

Косметические препараты? Нет покрытия.
— Стимуляторы роста волос
— Добавки для чистой кожи
— Добавки для крепких ногтей

Экспериментальные препараты? Нет покрытия.
— Пищевые добавки, marketed как лекарства

Плановые аборты? Нет покрытия.
— Препараты, используемые для прерывания беременности

Страховщики исключают их по медицинским или политическим причинам. Вы не имеете права голоса. Вы платите. Или не платите.

Навигация периодами ожидания

Исключения — это одно. Периоды ожидания — другое.

Период ожидания откладывает начало покрытия. Даже для услуг, которые покрываются.

Вам может понадобиться конкретное лечение в следующем месяце. Ваш полис начинается через шесть месяцев. Вы остаетесь один на один с проблемой.

Понимание того, как работают эти периоды, критически важно. Некоторые можно устранить. Некоторые нельзя.

Вам нужно знать механику. Правила. Лакунy.

Это часть более крупной головоломки. Покрытие — это не только то, что вы получаете. Это еще и то, когда вы это получаете. И то, что вы упускаете в промежутке.

Навигация по периодам ожидания в страховании

Концепция кажется простой: вы оформляете полис, а затем ждете. Но в медицинском страховании этот «период ожидания» — это сложный ландшафт правил, предназначенных для защиты страхового пула от рисков. Это не просто обратный отсчет по календарю. Это механизм.

Существует три конкретных типа периодов ожидания, которые определяют, когда ваше покрытие действительно начинает действовать. Понимание различий между ними может уберечь вас от неожиданного отказа в выплате, когда вам нужна медицинская помощь.

Периоды ожидания у работодателя

Это самое распространенное препятствие. Если вы присоединяетесь к групповому плану компании, ваш работодатель устанавливает таймер. Обычно вы ждете три месяца, прежде чем получите право на покрытие.

Зачем? Управление рисками. Работодатели хотят предотвратить поведение «ударил-убежал». Представьте себе ситуацию: кто-то заболевает, оформляется в план, подает крупный иск на выплату, а на следующей неделе увольняется. Работодатель несет расходы. Период ожидания гарантирует, что вы останетесь в компании достаточно долго, чтобы оправдать эти затраты.

Периоды присоединения (Affiliation Periods)

Этот период устанавливается страховой компанией, а не вашим начальником. В частности, он часто встречается в планах HMO (Организованное обеспечение медицинской помощи). Вы не можете находиться в этом подвешенном состоянии вечно. Правило строгое: период присоединения не может превышать трех месяцев. Это ограничение разработано для того, чтобы страховщики не держали вас в «слепой зоне» покрытия бесконечно.

Периоды исключения заболеваний, имевшихся до оформления полиса

Здесь математика становится сложнее. Если у вас было медицинское состояние в течение шести месяцев до оформления полиса, страховщик может исключить его из покрытия. Этот период исключения может длиться от 1 до 18 месяцев.

Но есть лазейка. Если у вас была непрерывная страховая защита ранее, возможно, вам вообще не придется ждать. Правило HIPAA здесь специфично. Если у вас была групповая медицинская страховка продолжительностью не менее одного года, и вы сменили работу без перерыва в покрытии более чем на 63 дня, новый план не может наложить на вас исключение по поводу заболеваний, имевшихся до оформления полиса. Часы останавливаются. Или, точнее, останавливаются.

<><>

Как выбрать правильный полис

Вы покупаете не просто страховку. Вы покупаете финансовую страховку с определенными «дырами» в ней. Прежде чем нажать кнопку «зарегистрироваться», пройдитесь по этому чек-листу. Неправильный выбор стоит дороже, чем просто страховые взносы.

Цените ли вы профилактическую помощь?

Если вы хотите, чтобы ежегодные осмотры были покрыты, внимательно изучите тип плана. Большинство планов с оплатой за услугу (fee-for-service) исключают такие визиты. Планы с управляемым здравоохранением (managed care) обычно включают их. Если у вас есть дети или вы просто хотите опередить возможные проблемы, план с управляемым здравоохранением, скорее всего, является более разумным финансовым выбором. Профилактическая помощь дешевле, чем экстренная.

Насколько здоровое у вас текущее состояние?

Здоровые люди часто гонятся за самой низкой страховой премией. Это обычно означает высокую франшизу. Это риск. Вы платите меньше ежемесячно, но берете на себя больше рисков. Несчастные случаи не заботятся о вашем состоянии здоровья. Одна госпитализация может опустошить сбережения.

Спросите себя: сможете ли вы оплатить франшизу в размере 5000 долларов из собственного кармана, если случится непредвиденное? Если ответ «нет», снизьте размер франшизы. Вы платите за спокойствие, а не просто за покрытие.

Есть ли ваш врач в сети?

Планы с управляемым здравоохранением используют сети. Если ваш специалист не входит в эту сеть, вы платите разницу. Или весь счет. Это просто, но болезненно.

Если у вас есть конкретный врач, которому вы доверяете, сначала проверьте его статус. Если он вне сети, вам, возможно, понадобится план с оплатой за услугу. Эти планы дороже ежемесячно, но они предлагают свободу выбора врача. Вы обмениваете ежемесячную стоимость на гибкость.

Насколько легко получить доступ к специалистам?

Во многих планах с управляемым здравоохранением вам нужен направление от вашего врача первичного звена (PCP), чтобы обратиться к специалисту. Врач первичного звена решает, необходимо ли это. Если он скажет «нет», вы платите из собственного кармана.

Если вы регулярно посещаете специалиста или хотите прямого доступа без бюрократических препятствий, это требование направления становится препятствием. Некоторые планы отменяют это требование. Некоторые нет. Проверьте мелкий шрифт. Удобство прямого доступа имеет свою цену, и она не всегда отражена в страховой премии.

Еще больше информации

Статьи HowStuffWorks по теме

• Как работают льготы на рецептурные лекарства

• Как работает Medicare

• Как работают сети поставщиков медицинских услуг

• Как работают медицинские страховые претензии

• Как работают расходы из собственного кармана

• Как работают медицинские и сберегательные счета

• Как работает соучастие (coinsurance)

• Как работают франшизы и сооплаты

• Как работает катастрофическое страхование

• Как работают счета с гибкими расходами (FSA)

• Как работают дженерики (дженерические препараты)

• Как работают профилактическая помощь и услуги

• Как работают планы PPO

• Как работают заболевания, имевшиеся до оформления полиса

• Как работают услуги вне сети

• Как работают льготы на стационарное и амбулаторное лечение

• Как работают исключения

Дополнительные полезные ссылки

• Информация о медицинском страховании

• Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA)

• Американское исследование здравоохранения и качества

• Национальная коалиция по вопросам здравоохранения

• Министерство труда США: Советник по льготам для здоровья

Источники

• About Disability Insurance.com http://www.about-disability-insurance.com/

• Census.gov: Определения медицинского страхования http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthinstypes.html

• CDC: Медиа-брифинг о проценте людей без медицинского страхования http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/2007/b070625.htm

• Национальная коалиция по вопросам здравоохранения: Стоимость медицинского страхования http://www.nchc.org/facts/cost.shtml

• Национальная ассоциация комиссаров по страхованию: Руководство покупателя по страхованию от рака http://www.naic.org/documents/consumer_guide_cancer.pdf