Pochopení zdravotního pojištění: Jak pojistné, spoluúčasti a typy plánů skutečně fungují

Téměř 15 procent populace USA – asi 43 milionů lidí – bylo v roce 2006 bez zdravotního pojištění. Toto číslo se nesnížilo, protože léčba zlevnila. Zdražilo se to. Náklady na zdravotní péči v USA vzrostly na čtyřnásobek nákladů na národní obranu. Když náklady rostou tak rychle, následuje pojistné.

Zaměstnavatelé obvykle platí většinu účtů za pojištění, ale zaměstnanci platí každý rok více z vlastní kapsy. Jen v roce 2006 vzrostlo pojistné za plány sponzorované zaměstnavateli o 7,7 procenta. To je dvojnásobek míry inflace. Finanční zátěž je kladena na jednotlivce, ať už jste zaměstnaní, OSVČ nebo nezaměstnaní.

Platíte měsíční pojistné. Ale kam ty peníze jdou, když nikdy nenavštívíte lékaře? Jak rozumět spoluúčasti, spoluúčasti a spolupojištění? Který plán vám skutečně ušetří peníze?

Systém je labyrint. Ale nemusí to být nepochopitelné navždy. Pojďme pochopit, jak funguje zdravotní pojištění, za co platíte a jaké jsou hlavní typy plánů.

Definice zdravotního pojištění

Zdravotní pojištění je ve své podstatě smlouva. Platíte prémii. Pojišťovna se zavazuje uhradit některé nebo všechny vaše léčebné výlohy, pokud onemocníte nebo se zraníte. Jedná se o sdružování rizik. Pokud budete potřebovat pomoc, platíte do systému, abyste byli chráněni. Ostatní přispívají také, i když to nikdy nepoužijí.

Proč náklady neustále rostou

Zdravotnictví je drahé. Léčba, léky a technologie jsou rok od roku dražší. Poskytovatelé účtují vyšší ceny. Nemocnice zvyšují sazby. Pojišťovny upravují pojistné tak, aby odrážely tyto změny. Výsledek? Vyšší náklady pro všechny.

Zaměstnavatelé jsou první, kdo čelí tomuto nárůstu. Zvyšují své pojistné nebo přesouvají větší část nákladů na zaměstnance. Zaměstnanci jsou svědky většího snížení platů, které si odnášejí domů. To je důvod, proč se pojistné zdá být nákladnější. Proto je důležité porozumět podmínkám vašeho plánu.

Za co platíte

Vaše měsíční prémie poskytuje přístup ke službám. Nezaručuje nízké kapesné. To závisí na typu vašeho plánu, odpočitatelnosti a síti poskytovatele.

Pojistné jde pojišťovně. Pokrývají administrativní náklady, rizikové rezervy a zisky. Neplatí za vaši léčbu, pokud ji nepoužíváte.

Spolučitatelné je částka, kterou musíte zaplatit před zahájením pojištění. Pokud máte spoluúčast 1 000 USD, zaplatíte prvních 1 000 USD za kryté služby. Pojišťovna se pak začne podílet na nákladech.

Spoluúčast je fixní poplatek. Můžete například zaplatit 20 USD za návštěvu lékaře. Současné pojištění je procento. Po zaplacení spoluúčasti můžete zaplatit 20 procent z účtu. Zbylých 80 procent hradí pojišťovna.

Tyto termíny mají význam. Určují, kolik zaplatíte, když potřebujete pomoc. Také určují, kolik zaplatíte jednoduše za pokrytí.

Navigace podle typů plánů

Ne všechny plány jsou si rovny. Výběr správného závisí na vašem zdraví, rozpočtu a preferencích poskytovatele. Zde jsou hlavní typy:

• HMO (Health Maintenance Organization) : Nižší pojistné. Musíte používat lékaře v síti. K návštěvě specialistů je vyžadováno doporučení od vašeho primárního lékaře. Menší flexibilita. Předvídatelnější náklady.
• PPO (Organizace preferovaného poskytovatele) : Vyšší pojistné. Můžete vidět lékaře mimo síť. Doporučení od lékaře primární péče není nutné. Větší výběr. Vyšší náklady

Berte svou pojistku jako sázku. Pojišťovna sází na to, že pojistné, které vybere od vás a dalších zákazníků, převýší jimi placená plnění. Ať už jde o pojištění auta, domácnosti nebo zdravotní pojištění, cílem je sdružovat rizika. Platíte měsíčně. Doufáš, že se nic nestane. Pokud dojde k nehodě, smlouva vstoupí v platnost.

Zdravotní pojištění je v podstatě příslib. Společnost souhlasí s tím, že pokryje část vašich lékařských účtů, pokud onemocníte nebo se zraníte. Některé politiky dokonce zahrnují preventivní péči, jako jsou každoroční prohlídky nebo očkování, aby se v první řadě zabránilo onemocnění. Ale ďábel je v detailech. Co platí a za jakých podmínek se nazývá pokrytí. Velmi se liší od jedné politiky k druhé.

Porozumění malým písmům

Dokument zásad je váš soubor pravidel. Určuje, co se platí a co zůstává vaší odpovědností. Zvažte návštěvu lékaře. Pojišťovna může uhradit většinu nákladů, ale přesto vám může být účtována spoluúčast ve výši 20 $. Jedná se o pevnou platbu.

Pak je tu franšíza. To je částka, kterou musíte sami zaplatit, než vám pojišťovna začne přispívat. Pokud je vaše spoluúčast 1 500 USD, pokryjete prvních 1 500 USD léčebných výloh. Dokud nedosáhnete tohoto bodu, pojišťovna nic neplatí.

Tyto hotové výdaje se sčítají. Spoluúčast, odpočty a další nevratné poplatky přispívají k vašim celkovým hotovým výdajům. Některé plány mají účast. Jedná se o procento z účtu, které sdílíte s pojišťovnou. Můžete například zaplatit 20 % nákladů po splnění odpočitatelné položky. Obvykle existuje limit, kolik můžete zaplatit, známý jako maximální limit nebo limit kapesných výdajů. Jakmile dosáhnete tohoto stropu, pojišťovna zaplatí 100 %.

Za tento přístup také platíte měsíční prémii. Existuje také doživotní limit, ačkoli podle zákona o cenově dostupné péči (ACA) většina komplexních plánů již neomezuje celkovou částku, kterou pojišťovna zaplatí za váš život. To bylo běžné úskalí ve starších politikách.

Proč na tom záleží? Protože jeden pobyt v nemocnici může zničit vaše úspory. I když jste zdraví, nemít pojištění je finanční hazard, který si může dovolit jen málokdo. Chrání před bankrotem. Kupuje klid.

Skupinové vs. individuální pojištění

Jak toto pokrytí získat? Obvykle se vyskytuje ve dvou typech.

Skupinové pojištění obvykle zajišťuje zaměstnavatel. Společnost uplatňuje velkoobchodní politiku pro své zaměstnance. Bonusy se často dělí mezi zaměstnavatele a zaměstnance. Výhodou jsou nižší náklady a širší dodavatelské sítě díky velkému počtu účastníků. Jste však vázáni na zaměstnavatele. Přišel o práci, ztratil krytí.

Individuální pojištění se sjednává přímo u pojišťovny nebo prostřednictvím pojistného trhu. Platíte celé pojistné. Máte větší kontrolu nad návrhem plánu, ale nemáte vyjednávací sílu velké skupiny. Ceny mohou být vyšší, zvláště pokud máte chronické zdravotní potíže, i když předpisy tuto situaci výrazně zlepšily.

Výběr závisí na vašem zaměstnání, zdravotních potřebách a rozpočtu. Skupinové plány zajišťují stabilitu. Individuální plány poskytují svobodu. Obojí s sebou nese rizika. Klíčem k úspěchu je přesně vědět, co kupujete, než podepíšete.

Jaká cesta je vhodná pro vaši konkrétní finanční situaci? To vyžaduje analýzu čísel. Nejen měsíční cena, ale také odpočty, kooperativní sazby a sítě poskytovatelů. Levná prémie může skrývat drahé kapesné. Vysoká spoluúčast vám může ušetřit peníze, pokud zůstanete zdraví, ale vystavuje vás velkému riziku, pokud onemocníte.

Neexistuje žádný dokonalý plán. Existuje pouze plán, který vyhovuje vaší toleranci k riziku a vaší peněžence.

Skupinové pojištění: výhody pro zaměstnavatele

Pokud je vám méně než 65 let, pravděpodobně máte na svém pracovišti pokrytí prostřednictvím skupinového zdravotního plánu. Čísla to potvrzují. Podle Národní koalice pro zdravotnictví mělo v roce 2005 na takové plány nárok více než 80 procent zaměstnanců. Z těch, kteří měli možnost, ji využilo 83 %.

Proč? Peníze.

Pojišťovny milují skupinové plány. Vidí nižší riziko, protože výplata je rozložena mezi stovky nebo tisíce lidí. Od všech přitom vybírají pojistné. Tyto úspory z rozsahu obvykle znamenají, že pojistné je výrazně nižší než u individuálních plánů. Všichni ve skupině platí stejnou sazbu, bez ohledu na to, zda kouříte, máte vysoký krevní tlak nebo jste olympijský sportovec.

Zaměstnavatelé nejsou ze zákona povinni takové krytí poskytovat. Ale bez toho je najímání kvalifikovaných odborníků obtížnější. Jakmile je začnou poskytovat, nastoupí Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). To neplatí jen pro lékařské soukromí. Chrání také váš přístup ke zdravotní péči. HIPAA zajišťuje, že váš zdravotní stav nezpůsobí, že vám bude odepřena účast na skupinovém plánu. Pomáhá regulovat čekací doby ve snaze zajistit nepřetržité pokrytí. Pokud přijdete o práci, pomůže vám to zajistit, že okamžitě neztratíte finanční krytí léčebných výloh.

Existuje také finanční motivace zůstat zdravý. Pojišťovny každoročně revidují sazby na základě škod z předchozího roku. Aby se snížily náklady, mnoho zaměstnavatelů zavádí wellness programy. Účastí v nich získáte nárok na snížení pojistného. Protože většina zaměstnanců již některé účty platí, mohlo by to znamenat úplné odstranění těchto nákladů.

Většina těchto plánů jsou plány řízené péče. S největší pravděpodobností máte co do činění s HMO nebo PPO. Níže stručně rozebereme rozdíly mezi těmito dvěma typy.

Vysoké náklady na individuální pojištění

Pokud váš zaměstnavatel neposkytuje pojištění nebo krytí, které nabízí, je nedostatečné, obraťte se na individuální zdravotní pojištění. Toto je nejdražší varianta pro nepojištěné nebo podpojištěné osoby.

Vstupní práh je zde vyšší. Pravděpodobně budete muset podstoupit lékařská vyšetření a vyplnit podrobné dotazníky. Vaše zdravotní anamnéza přímo určuje vaši způsobilost k pojištění a cenu vaší pojistky. Špatný zdravotní stav může způsobit, že pojištění bude neúměrně drahé nebo jednoduše nedostupné.

Výběr plánů je zde omezen. Můžete najít plány s poplatkem za službu, PPO, HMO nebo katastrofální pokrytí. Některé pojišťovny se specializují na krátkodobé pojistky k pokrytí mezer mezi zaměstnáními. Krátkodobé krytí má ale omezení. Často vylučuje krytí pro podmínky, které existovaly před zahájením krytí. Málokdy pokrývá základní lékařské služby. Platíte za základní ochranu, zatímco čekáte, než získáte krytí od svého dalšího zaměstnavatele.

Jak to všechno začalo: stručná historie

Moderní zdravotní pojištění se neobjevilo ze dne na den. Nejstarší formou bylo úrazové pojištění. V případě zranění zaplatil pevnou částku. Fungovalo to spíše jako moderní pojištění invalidity než jako moderní zdravotní pojištění. To byla jediná možnost dostupná ve Spojených státech až do poloviny 19. století.

Skutečný předchůdce se objevil v roce 1929 v Dallasu. Justin Kimball, učitel ve škole, zorganizoval skupinu svých kolegů. Dohodli se, že budou místní nemocnici platit 50 centů měsíčně. Výměnou za to, že pokud porodí v této nemocnici, nebudou jim účtovány. Jednalo se o platbu předem. Někteří z těchto učitelů pravděpodobně nikdy neměli děti. Systém fungoval na komunitní bázi.

Tento mateřský plán se nakonec rozšířil. Přidalo krytí pro nemoc a zranění. Zpočátku ale pokrývala pouze náklady na pobyt v nemocnici. Pak přišel Blue Shield. Byl vytvořen za účelem pokrytí rostoucích nákladů na služby lékařů. Tyto dva modely se spojily a vytvořily systém, který známe dnes.

Národní zdravotní pojištění

Debata o jediném plátci versus národní zdravotní pojištění pokračuje. zastánci tvrdí, že to sníží administrativní náklady a sníží náklady prostřednictvím vyjednávání. Kritici poukazují na vyšší daně a potenciální čekací listiny na jiné než urgentní ošetření. Výjimkou mezi rozvinutými zeměmi zůstávají USA, kterým chybí univerzální systém. Jakýkoli posun směrem k celostátnímu pokrytí by vyžadoval velké strukturální změny ve způsobu financování a poskytování zdravotní péče. Současný patchworkový systém zaměstnavatelů a individuálního trhu nechává miliony lidí bez ochrany. Bez jednotného národního rámce zůstává přístup ke zdravotní péči vázán na zaměstnání a příjem. Kompromis je zřejmý: pro některé stabilita a pro jiné nestabilita.

Federální vláda to nepřihlíží jen z povzdálí. Spravuje specifické programy zdravotního pojištění pro oprávněné občany. Pokud vy nebo váš rodinný příslušník spadáte do určitých kategorií, mohou být tyto možnosti jediným způsobem, jak získat krytí.

Základy medicíny

Medicare je primární federální možností pro starší Američany. Máte nárok, pokud je vám 65 let nebo více. Zahrnuje také osoby mladší 65 let s určitým postižením. Osoby jakéhokoli věku s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) jsou také způsobilé. To znamená chronické selhání ledvin vyžadující dialýzu nebo transplantaci ledviny.

Struktura programu je rozdělena na části. Část A zahrnuje pojištění nemocniční péče. Část B se týká zdravotního pojištění. Část D je určena pro léky na předpis. Je důležité vědět, která část je zodpovědná za co, když platíte lékařům nebo plníte recepty.

Pravidla státu Medicaid

Medicaid je jiný. Jedná se o státem spravovaný program. To znamená, že pravidla se mění podle toho, kde žijete. Kritéria výběru jsou přísná. Musíte spadat do určité kategorie.

Kritéria jsou přísná. Váš věk se bere v úvahu. Stav těhotenství. Postižení. Slepota. Úroveň příjmu. Zdroje, které máte. Důležitý je také váš občanský stav. Musíte být občanem USA nebo zákonně přijatým přistěhovalcem.

Protože program je spravován státy, nárok na jednu osobu na Floridě nemusí platit v New Yorku. Musíte zkontrolovat pokyny konkrétního státu. Cílem programu je pomoci jednotlivcům a rodinám s nízkými příjmy, ale překážka vstupu je vysoká.

SCHIP pro rodiny

Co když je váš příjem příliš vysoký pro Medicaid, ale příliš nízký pro soukromé pojištění? Podívejte se na Státní program dětského zdravotního pojištění (SCHIP).

Tento program je určen pro nepojištěné děti do 19 let. Hranice příjmu je přesně stanovena. Pro čtyřčlennou rodinu je limit 36 ​​200 $ ročně. Některé státy mohou tento limit rozšířit, ale jedná se o federální základ.

SCHIP pokrývá základní služby. Návštěvy lékaře. Imunizace. Hospitalizace. Návštěvy pohotovostního oddělení. Náklady jsou minimální nebo žádné. Program vyplňuje mezeru pro rodiny mezi nimi.

Bazény pro vysoce rizikové jedince

Váš zdravotní stav se v průběhu času mění. Již existující stav může znemožnit uzavření soukromého pojištění. Zdravotní pojišťovny pro vysoce rizikové osoby jsou navrženy tak, aby tento problém řešily.

Jedná se o programy nařízené státy. Sdružují lidi, kteří jsou soukromými pojistiteli považováni za nepojistitelné. Státy je seskupují. Vzniká tak fond rizik podobný tomu, který využívají soukromé společnosti. Nabízejí pokrytí, ale stojí to víc.

Plány se obvykle shodují s hlavními zdravotními politikami. Získáte pokrytí léky na předpis. Pomoc v těhotenství. Management nemocí. Pojistné a spoluúčasti se značně liší. Je to záchranná síť, ale drahá.

Vojenská zdravotní péče a COBRA

Možnosti zdravotní péče v armádě

Armáda nenechává své členy slepě řešit zdravotní problémy. Existují tři hlavní oblasti, i když hlavní je Tricare. Pokrývá náklady na lékařskou péči pro brance, příslušníky ozbrojených sil ve výslužbě a jejich rodiny. Když se podíváte na konkrétní struktury plánu, Tricare spadá do tří kategorií: poplatek za službu, PPO a HMO.

Důchodci mají možnost zálohy. V případě potřeby je zapojeno ministerstvo pro záležitosti veteránů. Program CHAMPVA pomáhá veteránům pokrýt léčebné výlohy pro sebe, závislé a rodinné příslušníky. Pak je tu samotný plán VA, který nabízí podobné služby, ale vyloženě pro veterány. Jedná se o víceúrovňový systém. Platíte pojistné za Tricare; můžete získat dotovanou pomoc prostřednictvím CHAMPVA. Záleží na vašem stavu.

Obnovení pokrytí COBRA

Dochází k propouštění. Když k tomu dojde, vaše zdravotní pojištění poskytované zaměstnavatelem nezmizí beze stopy. Zákon Consolidation Budget Reconsolidation Act z roku 1985 (COBRA) zachovává pokrytí po určitou dobu.

Pojištění si můžete prodloužit až na 36 měsíců. Ale existují pravidla. Potřebujete kvalifikační událost. Toto není zdarma pro všechny. Pokud vás vyhodili za nevhodné chování – například krádež z pokladny – máte smůlu. Nevztahuje se na vás COBRA. Přestupek vás diskvalifikuje z účasti.

A tady je háček: zaměstnavatel přestane vyplácet svůj podíl. Nyní zaplatíte celý účet v plné výši. Prémie se zvyšují. Ale stále jsou nižší než na individuálním pojistném trhu, protože využíváte skupinovou sazbu. Jedná se o dočasné opatření. Most.

Existující nemoci zde nehrají roli. Pokud máte již existující onemocnění, COBRA neukládá čekací dobu. Jste okamžitě kryti. Když si najdete novou práci a získáte nové pojištění, tato kontinuita pomáhá. Neztrácíte status krytí kvůli zdravotnímu problému, který již máte.

Pojištění odpovědnosti

Než se pustíte do jiných typů pojištění, má smysl začít s pojištěním odpovědnosti. Tohle je stará garda. Nadace.

Pojištění poplatku za službu (FFS), často nazývané pojištění odpovědnosti za škodu, je zastaralý model, který znala většina našich prarodičů. Už není dominantní, ale stále existuje. Můžete si zakoupit základní krytí pro návštěvy lékaře a hospitalizace. Nebo přidejte velké zdravotní pojištění, které pokryje katastrofické účty po vyčerpání základních limitů. Většina plánů podnikových skupin ve skutečnosti kombinuje tyto komponenty do komplexních balíčků.

Jaká je skutečná přitažlivost? Ve výběru. Můžete přijít na kteroukoli kliniku, k jakémukoli specialistovi, do jakékoli nemocnice. Žádní kurátoři. Žádné sítě. Účet zaplatíte předem. Poté vyplníte papíry. Poté čekáte na vrácení peněz.

Ale je tu nuance. Vrácení peněz nebude vydáno, dokud nepřekročíte svou spoluúčast.

Franšízová past a logika prémií

Než vám pojišťovna vyplatí, musíte zaplatit celou roční spoluúčast. Obvykle se pohybuje kolem 250 $ na jednu osobu. Někdy to může dosáhnout 10 000 $. Matematika je jednoduchá: čím vyšší spoluúčast, tím nižší měsíční pojistné.

Pokud jste mladí, zdraví a nelétáte padákem pro zábavu, možná budete chtít zvolit plán s vysokou spoluúčastí. Každý měsíc ušetříte peníze. Ale riskujete. Jedna nešťastná náhoda. Jedna náhlá diagnóza. Budete muset zaplatit tisíce dolarů předem.

Co vlastně plány FFS pokrývají

Pozorně si přečtěte drobné písmo. Plány FFS upřednostňují léčbu před prevencí. Chtějí tě vidět v křesle, když jsi nemocný, ne v ordinaci na kontrolu.

Roční prohlídky? Často nekryté. Zdravotní návštěvy? Obvykle vyloučeno. Rodinám s dětmi raketově porostou kapesné, když se budou snažit dodržovat standardní doporučení pro pravidelné prohlídky. Omezeny mohou být i hospitalizace. Pokud potřebujete týden na JIP, plán může platit pouze za pět dní.

Výhody a nevýhody nezávislého výběru

Hlavní výhodou je univerzálnost. Doporučení ke specialistům nejsou nutná. Pokud cestujete a potřebujete pohotovostní péči v jiném státě, není třeba panikařit. Nejste vázáni na úzkou síť dodavatelů.

jaká je cena? Vyšší pojistné pro ty, kteří systém skutečně využívají k pravidelné údržbě. Pokud navštěvujete svého lékaře dvakrát ročně na kontroly, plán FFS vás bude pravděpodobně z dlouhodobého hlediska stát více než plán řízené péče. Platíte za svobodu volby. Někdy ta svoboda stojí za to. Často je to prostě drahé.

Ostatní hotové výdaje

Franšíza není jedinou překážkou. Výše náhrady zřídka odpovídá tomu, co skutečně platíte.

Většina plánů FFS proplácí na základě „rozumných a obvyklých“ sazeb ve vaší oblasti. Pokud si váš lékař účtuje 200 USD za schůzku, ale standardní sazba pojistitele za tento postup ve vašem PSČ je 150 USD, zaplatíte rozdíl. Říká se tomu fakturace zůstatku. Částka se rychle sčítá.

Mohou být účtovány spoluúčasti za návštěvu. Spolupojištění začíná po spoluúčasti a rozděluje účet mezi vás a pojistitele. 20% příspěvek na transakci 5 000 USD znamená, že zaplatíte 1 000 USD. Z vlastní kapsy. A to je navíc ke spoluúčasti, kterou jste již zaplatili.

Některé plány mají roční maxima. Po dosažení tohoto limitu platíte 100 % nákladů do dalšího roku. Zkontrolujte také maximální životnost. Mohou být přítomny ve starších plánech. Nové plány podle zákona o cenově dostupné péči (ACA) je obvykle nemají, ale plány odškodnění někdy fungují s mezerami v zákoně.

Dalším faktorem jsou již existující zdravotní stavy. Ačkoli ACA zakazuje odepření krytí, některé starší zásady odškodnění mohou mít čekací doby nebo výjimky. Před podpisem smlouvy si to zkontrolujte.

Cestování přidává další vrstvu složitosti. Pokud jste v jiném státě, proplácí váš plán stále stejné sazby? Nebo jsou omezeny na limity pro jiné státy? Většina plánů FFS to umí lépe než HMO, ale ne všechny.

Břemeno papírování je skutečné. Ztracené šeky. Nesprávné kódy. Zamítnuté nároky

Ve standardním plánu poplatku za službu (FFS) matematika zřídka končí na spoluúčasti. Jakmile překročíte tuto počáteční hranici, pojišťovna obvykle uhradí 80 procent účtované částky. Zbývajících 20 procent zaplatíte sami. Říká se tomu připojištění. Zní to jednoduše. Ale ve skutečnosti tomu tak není.

Potíž začíná tím, jak jsou definovány náklady. Účet od lékaře je požadovaná cena. Vyúčtování od pojišťovny je přiměřená a obvyklá platba. Tyto dva údaje se často liší, zejména u procedur v oblastech s vysokými životními náklady. Pokud váš poskytovatel zdravotní péče účtuje více, než pojistitel považuje za „přiměřené“, zaplatíte rozdíl. Kromě toho jste stále povinni zaplatit své 20procentní spoluúčast na částce, kterou pojistitel určí jako přijatelnou.

Uvažujme případ adenotonzilektomie (odstranění mandlí) u dítěte. Chirurg si účtuje 350 dolarů. Již jste splnili požadavek na roční odpočet. Předpokládáte, že vaše výdaje budou 20 procent z 350 USD nebo 70 USD.

Pojišťovna nesouhlasí. Stanoví, že přiměřená a obvyklá platba za tento konkrétní postup ve vaší oblasti je 300 USD. Nyní musíte zaplatit dvě částky:
1. Současné pojištění část oprávněné platby: 20 procent z 300 USD (60 USD).
2. Rozdíl ve fakturaci zůstatku: 50 USD přesahuje limit 300 USD.

Celková hotovost: 110 $. Neušetřili jste peníze pouhým splněním požadavku na odečtení. Zaplatili jste i za rozdíl.

Tento model nepokrývá všechny služby. Pokud je zákrok zcela vyloučen z krytí, platíte 100 procent účtu. Žádné sdílení nákladů. Bez připojištění. Je to jen plný účet.

Roční a celoživotní limity

Většina plánů FFS zahrnuje ochranu nad výdaji, známou také jako roční maximum. Tento limit omezuje částku, kterou zaplatíte z vlastní kapsy za jeden rok. Jakmile vaše výdaje dosáhnou této hranice, pojišťovna začne hradit 100 procent přiměřených a obvyklých plateb. To vás ochrání před katastrofickými účty ve špatném roce.

Ale podívejte se na drobný tisk. Mnoho starších nebo základních plánů FFS má také limit životnosti. To je pevný strop toho, co je pojišťovna ochotna vyplatit za váš život. Tento limit se často pohybuje kolem 1 milionu dolarů. Jakmile tuto hranici překročíte, krytí končí. Se svými problémy zůstáváte sami. Možná budete muset najít nového pojistitele, což může být obtížné, pokud máte chronická onemocnění nebo máte v minulosti vysoké pojistné.

Některé plány mají spíše roční limity pro konkrétní podmínky než celkový roční limit. Jiné plány nemají žádné celoživotní omezení, ale omezují pokrytí chronickými nemocemi po určitou dobu. Pečlivě si prostudujte výjimky. Definice „rozumného a obvyklého“ je tak vágní, že pojistitelé mohou odepřít výhody pro experimentální léčbu nebo užívání drog mimo značku.

Posun k řízené péči

Krajina se mění. Mnoho tradičních plánů FFS implementuje prvky řízené péče ke kontrole nákladů. Stále můžete platit spoluúčast a 20 procent spoluúčasti, ale nyní existují spoluúčasti za běžné návštěvy. Návštěva specialisty může stát rovných 30 USD. Generický lék může stát 10 dolarů. Tyto pevné částky nahrazují procentní spoluúčast na některých službách.

Proč k tomuto posunu dochází? To zjednodušuje fakturaci. To podporuje preventivní medicínu. To udržuje pojistné na nižší úrovni.

Poplatky za modely FFS jsou obvykle nižší než za komplexní plány řízené péče. Platíte méně měsíčně. Získáte větší svobodu při výběru jakéhokoli specialisty bez doporučení. Ale zaplatíte více, když skutečně onemocníte. Kompromis je zřejmý. Obětujete předvídatelnost pro dostupnost.

Náklady na kontrolu v systémech řízené péče

Zdravotní pojištění není jeden monolit. Jde o měnící se prostředí možností, které je z velké části rozděleno mezi poplatek za službu (FFS) a řízenou péči. Zatímco FFS vás nechává do značné míry na pokoji, abyste se pohybovali v lékařském systému, řízená péče nabízí určitou strukturu. Zejména klade velký důraz na preventivní služby. Logika je zde chladně pragmatická: zachyťte problém včas a nebudete muset platit za návštěvu pohotovosti o šest měsíců později.

Této účinnosti je dosaženo prostřednictvím sítí. Toto jsou pečlivě vybrané seznamy lékařů, nemocnic a klinik, kteří souhlasili se snížením sazeb výměnou za objem pacientů. Protože pojišťovna může nakupovat tyto služby hromadně a centralizovat své administrativní náklady, výsledné pojistné je obvykle nižší, než jaké byste zaplatili za srovnatelný plán FFS. Za tuto slevu ale platíte dodržováním pravidel.

Jak HMO omezují vaše volby

Pokud si ceníte předvídatelnosti před svobodou, možná budete chtít zvolit organizaci pro údržbu zdraví (HMO). Tyto plány obvykle představují nejdostupnější úroveň řízené péče, ale kompromisem je přísná kontrola přístupu.

Musíte si vybrat jednoho lékaře primární péče (PCP) ze sítě plánu. Tato osoba se stane vaším „čtvrtníkem“ ve věcech zdraví. Potřebujete kardiologa? Nepřijdete se na něj jen podívat. Nejprve obdržíte doporučení od svého lékaře primární péče. A ten specialista musí být online. Pokud překročíte tyto limity bez povolení, plán nebude pokrývat účet. Náklady budou vaše.

Finančně se HMO často zcela vzdávají spoluúčasti. Místo toho budete čelit malým, plochým platbám za každou návštěvu – obvykle mezi 10 a 25 dolary. Je to jednoduché. Je to levné. Nabízí však nejmenší kontrolu nad vaším výběrem poskytovatele zdravotní péče.

HMO fungují dvěma hlavními způsoby. Někteří vlastní své vlastní kliniky a najímají si lékaře přímo. Jiní uzavírají smlouvy s Individual Practice Associations (IPA), což jsou sítě nezávislých lékařů, kteří souhlasí s dodržováním pravidel a cenové struktury HMO.

Kompromis ve formě EPO

Do hry vstupuje organizace s výhradním dodavatelským řetězcem (EPO). Představte si HMO s odstraněným prostředníkem.

Stejně jako u HMO jste omezeni na konkrétní síť poskytovatelů. Pokud přejdete k poskytovateli mimo síť, zaplatíte 100 % nákladů (s omezenými výjimkami v naléhavých případech). Ale na rozdíl od HMO obvykle nepotřebujete lékaře primární péče. Můžete si domluvit vlastní schůzku se specialistou bez předchozího schválení, pokud je odborník na schváleném seznamu.

Toto je mezilehlá možnost. Získáte větší autonomii, než umožňuje HMO, ale stále obětujete flexibilitu přechodu k poskytovatelům mimo síť.

POS vs PPO: Flexibilita za cenu

Plán místa obsluhy (POS).

Plán POS (point-of-service) se snaží obojí zkombinovat, i když dort často něco stojí. Kombinuje vlastnosti jak HMO, tak PPO.

Obvykle si vyberete lékaře primární péče ze sítě, podobně jako u HMO. Plán POS vám však umožňuje přejít k poskytovateli mimo síť, pokud se rozhodnete, i když to bude vyžadovat vyšší kapesní náklady. Pokud zůstanete online, možná budete potřebovat doporučení. Pokud žádáte mimo síť, doporučení obvykle není vyžadováno, ale výrazně se zvýší vaše sazby připojištění.

Je to hybridní model určený pro lidi, kteří chtějí nižší náklady na HMO, ale někdy potřebují vidět poskytovatele mimo systém pro konkrétní postup nebo druhý názor.

Organizace preferovaných dodavatelů (PPO)

Pokud je rozpočet méně důležitý než svoboda volby, je standardním řešením organizace preferovaného dodavatele (PPO).

PPO nabízejí nejvyšší úroveň flexibility mezi hlavními typy plánů. Nepotřebujete lékaře primární péče. K návštěvě specialistů nepotřebujete doporučení. Můžete jít do jakékoli nemocnice

Point of Service (POS)

Zvažte plán Point of Service (POS) jako hybridní možnost. Vypůjčuje si strukturu HMO, ale zachovává si možnost mimo síť tradičního plánu s poplatkem za služby. Vybíráte si lékaře primární péče (PCP). Pokud použijete tohoto lékaře pro doporučení v síti, neplatíte téměř nic. Žádná franšíza. Pouze paušální spoluúčast, obvykle kolem 10 USD za návštěvu. Levný. Jen.

Ale co když nemáte rádi svého lékaře primární péče? Nebo potřebujete specialistu, který není online? V rámci POS plánu na něj můžete jednoduše přejít. Nepotřebujete směr. Máte svobodu. Existuje však nuance.

Volání specialistů mimo síť znamená dodatečné náklady. Za prvé, s největší pravděpodobností budete muset zaplatit spoluúčast. Bavíme se o 300 dolarech za jednu osobu. Pak přichází na řadu spolupojištění. Počítejte s tím, že zaplatíte 30–40 % z účtu. Je to drahé. V podstatě platíte prémii za flexibilitu. Pokud zůstanete online, ušetříte peníze. Pokud překročíte tento limit, vyřídíte papírování, abyste obdrželi refundaci, sami. Je to kompromis: nižší náklady na pohodlí nebo vyšší náklady na výběr.

Organizace preferovaných dodavatelů (PPO)

PPO je síť lékařů a nemocnic, které uzavírají smlouvy o poskytování lékařské péče. Tyto skupiny mohou být sponzorovány pojišťovnami, zaměstnavateli nebo jinými organizacemi. Hlavním rozdílem od HMO je nedostatek „kontroly vstupu“. K návštěvě specialisty nepotřebujete doporučení od svého lékaře primární péče. Můžete přijít přímo.

Také nejste vázáni na síť. Můžete použít poskytovatele služeb mimo síť. Pojišťovna uhradí 100 % autorizované částky za služby v síti. Pro offline profesionály? Můžete získat pouze 80% náhradu. Opět platí, že pro služby mimo síť platí spoluúčast.

Je zde jedna důležitá pojistka, která u HMO často chybí: kapesní maximum. Tohle je strop. Jakmile vaše spoluúčasti a spoluúčasti pojištění dosáhnou tohoto limitu, pojistitel zaplatí 100 % krytých nákladů. To vás ochrání před katastrofálními účty. Ale mějte na paměti: spoluúčast a vaše měsíční pojistné se do tohoto limitu nezapočítávají. Jsou to samostatné nákladové položky. Platíte je bez ohledu na vše ostatní.

Na co se obvykle vztahuje?

Plány řízené péče kladou velký důraz na prevenci. Preventivní návštěvy (návštěvy „No“) jsou obvykle plně hrazeny. Skutečné problémy nastávají, když je péče považována za „nez lékařského hlediska nezbytná“. Každý plán definuje tento pojem jinak. Můžete mít pocit, že potřebujete konkrétní test nebo postup. Pojišťovna nemusí souhlasit.

Pokrytí léků na předpis přidává další vrstvu složitosti. Plány často rozlišují mezi generickými a značkovými léky. Možná budete muset zaplatit více za značkový lék nebo získat předchozí souhlas. To se neděje automaticky.

Pro a proti

Hlavní výhodou plánů řízené péče jsou náklady. Preventivní péče je levná nebo bezplatná. Zůstanete zdraví, ušetříte peníze.

HMO mají jasné nevýhody. Menší výběr lékařů. Chcete-li navštívit specialistu, musíte projít lékařem primární péče. To vytváří zbytečné potíže. Tím se proces zpomalí.

PPO jsou dražší. Poplatky mimo síť mohou být značné. Platíte za svobodu volby.

Výhody léků na předpis zůstávají u všech typů plánů matoucí. Jak vlastně fungují? Na to se podíváme v další části.

Výhody léků na předpis

Demografický posun směrem ke stárnoucí populaci způsobuje, že náklady na léky na předpis rostou tempem, které převyšuje náklady na hospitalizace nebo návštěvy lékaře. Mezi lety 1994 a 2003 se tyto náklady každým rokem zvyšovaly o dvouciferné číslo. Tento explozivní růst se však zpomalil. Dnes je růst jednociferný. Toto zpomalení není nic mystického. Jde o strukturální změnu v tom, jak pojišťovny spravují dávky léků.

Pojišťovny jsou stále přísnější. Vylučují drahé léky z krytí. Omezují počet opakovaných výbojů. Zvyšují částku spoluúčasti. Tato strategie je založena na formuláři. Toto je konečný seznam léků, za které váš zdravotní plán souhlasí. Pochopení toho, jak to funguje, je rozdíl mezi placením maloobchodní ceny nebo řízenou spoluúčastí.

Jak fungují vícekrokové formuláře

Ne všechny formy jsou stejné. Některé plány jsou pevné a pokrývají pouze to, co je na seznamu. Jiné jsou flexibilní a pokrývají „preferované“ i „nepreferované“ možnosti. Preferované léky obvykle znamenají generika (analogy). Nepreferované léky jsou obvykle značkové léky. Užívání nepreferovaného léku má obvykle za následek vyšší doplatek.

Většina plánů používá vícekrokový model vzorce. Tento systém kategorizuje léky podle nákladů pro pojistitele, což přímo určuje vaše kapesné náklady.

• Úroveň 1: Nejlevnější úroveň. To téměř vždy zahrnuje generika.
• Úroveň 2: Průměrná cena. Jedná se o značkové léky, pro které neexistuje generická verze.
• Úroveň 3: Nejdražší úroveň. To zahrnuje léky, které nejsou ve vzorcích nebo preferovaných značkách, které mají generický ekvivalent.

Pokud máte tříúrovňový plán, můžete okamžitě vidět finanční dopad. Užívání generika může stát 10 dolarů. Užívání značkové verze stejného léku může stát 50 dolarů nebo více. Mechanismus je jednoduchý: nasměrovat vás na levnější variantu tím, že drahá varianta bude finančně zatěžující.

Mezera před schválením

Co se stane, když vám lékař předepíše lék, který není na seznamu? Většina plánů má „pojistný ventil“. Říká se tomu předběžná autorizace. Tento proces umožňuje schválení léku případ od případu.

Získat souhlas není snadné. Obvykle musíte dokázat, že standardní léčba nepomohla. Nebo musíte prokázat, že jste zaznamenali vedlejší účinky schválených alternativ. Pojišťovna potřebuje k porušení pravidel klinický důvod. Pokud je předběžné schválení zamítnuto, je obvykle k dispozici odvolací proces. Proti rozhodnutí se můžete odvolat, ale vyžaduje to čas a papírování.

Personalizace vašich zásad

Nejde jen o čtení PDF souboru. Jde o strategickou navigaci. Když se snažíte řídit své náklady na zdravotní péči, formulář je vaší mapou. Mapy jsou ale užitečné jen tehdy, když víte, jak je používat.

„Základem všech výhod léků na předpis v rámci zdravotního plánu je vzorec, což je seznam všech léků, které je vaše pojišťovna ochotna zaplatit.“

Znáte-li úroveň svých léků, než je dostanete z lékárny, ušetříte peníze. Kontrola formuláře online může zabránit neočekávaným účtům. To vás nutí mluvit se svým lékařem. Můžete se zeptat: “Existuje obecný ekvivalent?” Nebo: „Existuje preferovaná značka, která funguje stejně dobře?“

Systém je navržen tak, aby omezoval náklady. Vaším cílem je fungovat v rámci těchto omezení bez ohrožení vašeho zdraví. To vyžaduje pozornost. To vyžaduje otázky. Ale úspory jsou skutečné. A v systému, kde náklady rostou, i když pomalu, se počítá každý dolar.

Doplňkové pojištění

Doplňkové krytí si představte jako vrstvu, kterou přidáte k primárnímu krytí. Nejedná se o náhradu. Těmito plány nenahrazujete své HMO nebo PPO. Místo toho vyplácejí výhody navíc k tomu, co pokrývá vaše primární pojistka. Jsou specializované. Úzce zaměřený. Pokud jsou ve vašem základním plánu mezery, mohou je pomoci vyplnit, ale neměly by být vaším jediným štítem proti lékařským účtům.

Existuje několik různých typů.

Nemocniční a chirurgické pokrytí
Také se nazývá pojištění hospitalizace. Tyto zásady mají samostatné limity. Jeden na náklady nemocnice. Druhý je pro lékaře, kteří vás tam ošetřují. Výhody obvykle pokrývají váš pokoj, operaci, nechirurgické návštěvy nemocnice a diagnostické testy, jako jsou rentgenové snímky nebo laboratorní testy. Někteří dokonce pokrývají pokoj a stravu v zařízení pro dlouhodobě nemocné.

Trik? Jsou omezené. Většina nevyžaduje, abyste nejprve splnili svou spoluúčast. Rychle dostanete zaplaceno. Celková částka, kterou zaplatí, je ale omezená. Nespoléhejte na to jako na komplexní plán. Jedná se o dočasné opatření.

Katastrofické pojištění nebo pojištění s vysokou spoluúčastí
To je pro nejhorší scénáře. Vysoké spoluúčasti. Nízké měsíční pojistné. Zahrnuje hospitalizaci, chirurgii, intenzivní péči a diagnostiku.

Pokud nemáte žádné jiné krytí, mohlo by vás to zachránit před bankrotem, pokud dojde k závažné zdravotní události. Zde je značná výhoda. Opravňuje vás k Účet zdravotního spoření (HSA). HSA je daňově zvýhodněný spořicí účet. Přispíváte penězi před zdaněním. Rostou bez zdanění. Používáte je na kvalifikované léčebné výlohy.

Na rozdíl od flexibilních výdajových účtů (FSA) peníze v HSA nevyprší, pokud je nepoužíváte. Přenášejí se z roku na rok.

Pojištění dlouhodobé péče
Nemoc nebo zdravotní postižení mohou způsobit, že se o sebe nebudete moci postarat. Toto pojištění se vztahuje na pečovatelskou službu. Zahrnuje domácí péči. Pokrývá lékařské potřeby, které standardní zdravotní plány často ignorují, protože nejsou „akutní“.

Pojištění některých závažných onemocnění
Toto je specializovaný produkt. Velmi nika. Zahrnuje léčbu jednoho konkrétního onemocnění. Rakovina. Mrtvice. Infarkt. Měli byste si ho koupit před diagnózou. Pokud už tento stav máte, neprodají vám ho.

Buďte opatrní. Tyto zásady jsou často plné omezení. Mohou pokrýt pouze hospitalizaci. A co ambulantní chemoterapie potřebná ke skutečné léčbě rakoviny? Mohou omezit celkovou vyplacenou částku. Mají čekací lhůty. Mají pevné termíny, které vyprší. Toto není úplné řešení.

Nemocniční odškodnění a pojištění invalidity

Pojištění náhrady škody v nemocnici
Takhle to nefunguje. Není to nemocnice, kdo dostane šek. Vy.

Pojistka platí pevnou částku za každý den, kdy jste hospitalizováni. Do určitého počtu dní. Tyto peníze jdou přímo do vaší kapsy. Použijte je k pronájmu. Pro potraviny. Účty, které stále přicházejí, zatímco jste příliš nemocní na to, abyste mohli pracovat. To je likvidita, když ji nejvíce potřebujete.

Pojištění invalidity
Pokud vám úraz nebo nemoc brání v práci, toto pojištění vám vyplácí. Obvykle 45-60 procent vašeho příjmu. Žádná daň.

Výhody se velmi liší v závislosti na tom, kolik zaplatíte. Délku benefitního období si zvolíte sami. Pět let? Deset? Patnáct? Do 65 let?

Je tam mezera. Období eliminace. Toto je doba mezi vznikem invalidity a začátkem pobírání dávek. Obvykle od 30 do 90 dnů. Někdy až rok. Dokážete v této době finančně přežít ze svých úspor? To je ta pravá otázka.

Zubní a zrakové pojištění
Pravidelné kontroly jsou levné. Když se něco rozbije, účty nejsou tak malé. Některé zdravotní plány zahrnují základní pojištění zubů nebo zraku. Ostatní ne. Můžete si zakoupit samostatný kryt. Je to volba mezi zaplacením prémie za klid a riskováním velkého účtu za kořenový kanálek ​​nebo odchlípenou sítnici.

Flexibilní výdajový účet (FSA)

Přísně vzato se nejedná o pojištění. Toto je daňová strategie.

FSA vytváří váš zaměstnavatel. Přispíváte částí svého platu před zdaněním. Peníze jsou na daňově zvýhodněném účtu. Používáte je na kvalifikované léčebné výlohy, které nehradí pojištění.

Pomáhá to všem. Zaměstnavatelé ušetří na daních ze mzdy. Zaměstnanci ušetří na daních z příjmu a na daních sociálního zabezpečení. Kapesné se snižují. V závislosti na konkrétním typu FSA jej můžete použít také na výdaje na závislou péči nebo adopci.

Existuje ale přísné pravidlo. Mandát „použij, nebo ztratíš“.

Pokud peníze během pojistného roku neutratíte, propadnou. Nepřenosné. Nevrací se. Zmizí. Sázíte na to, že vaše léčebné výlohy budou přesně odpovídat vašemu pojistnému. Nechte to špatně a necháte peníze na stole.

Ekonomika stížností

Proč si lidé stěžují na zdravotní pojištění? Kvůli nákladům.

Pojistné rostou. Doplatky rostou. Franšízy rostou.

Je průmysl chamtivý? Někdy. Ale ona také reaguje. Samotné náklady na lékařskou péči se zvyšují. Nemocnice nakupují drahé vybavení. Lékaři platí více za pojištění profesní odpovědnosti. Vývoj léků je dražší. Pojišťovny tyto náklady přenášejí. Zvyšující se pojistné je často jednoduše zaostávajícím ukazatelem skutečných nákladů na přežití v dnešním systému zdravotní péče.

Typické pojistné limity a výluky

Žádný plán nepokrývá vše. Přečtěte si drobné písmo.

Marketingové materiály vykreslují růžový obraz. Vlastní text zásad vypráví jiný příběh. Musíte číst drobným písmem. Ne reklamní slogan. A samotná smlouva. To je místo, kde zjistíte, co *nedostáváte.

Pojišťovny omezují krytí určitými způsoby. Zcela vylučují některé druhy léčby. Pokud tento krok přeskočíte, budete překvapeni. A ne v dobrém slova smyslu.

Zde jsou nejčastější úskalí.

Past „Pre-existující podmínky“.

Přestávky v pokrytí vytvářejí mezery. Pokud jste bez pojištění déle než 63 dní, tato mezera nastává. Začíná čekací doba.

Většina plánů má čekací dobu šest měsíců až jeden rok pro předtím existující podmínky. To platí, pokud jste je měli před začátkem nového pojištění.

Představte si tuto situaci. Máte cukrovku. Odešel jsi z práce. Nemáte hned novou práci. Zůstanete tři měsíce bez pojištění. Nyní žádáte o nový plán. Pojišťovna vidí mezeru. Vidí historii. Platí čekací doba.

Jste nuceni platit z vlastní kapsy. Nebo hledáte jinou cestu ven. Zaměstnavatel vašeho manžela vás může krýt. Možná si kupujete individuální pojistku k pokrytí mezery. Cíl je jednoduchý: vyhnout se přerušení. Vyhněte se čekání.

Kosmetická chirurgie není pojišťovnami považována za „lékařskou péči“.

Za facelift nezaplatí. Nebudou platit za liposukci. Jedná se o volitelné (výběrové/estetické) výkony. Jsou kosmetické.

Existují výjimky. Jsou úzké.

Pokud jste měli úraz. Pokud máte vrozenou vadu. Pokud lékař prokáže lékařskou nutnost. Pak by to mohlo být zakryté.

Počítá se s rekonstrukcí po úrazu. Zohledňuje se obnova rozštěpu rtu. Jde o funkci. Nebo zotavení. A ne o zlepšení vzhledu.

Pokud chcete vypadat mladší. Platíte v hotovosti. Tečka.

Alternativní léčby často zůstávají bez povšimnutí

Co je to „alternativní“ medicína? Nahrazuje tradiční péči.

Co je to „komplementární“ (komplementární) medicína? Existuje paralelně s tradiční péčí.

Pojišťovny kryjí jen zřídka. Označují je jako experimentální. Nebo netradiční.

Podívejte se na seznam:
– akupunktura (akupunktura)
– Jóga
– Akupunkturní masáž
– Masáž
– Biofeedback

Některé plány dokonce vylučují chiropraktické služby. Proč? Protože je řadí mezi alternativní způsoby léčby. I když vás bolí záda. I když ta bolest je skutečná. Označení je důležitější než symptom.

Zkontrolujte své zásady. Je chiropraktická péče uvedena jako hrazená služba? Nebo je to skryté v sekci výjimek?

Domácí péče a soukromé sestry vyčerpávají rodinné účty

Tohle je tichý zabiják rodinného bohatství.

Podle CDC využívá služeb domácí zdravotní péče více než 1,4 milionu pacientů. Průměrná doba trvání? Minimálně 60 dní.

Většina pojistných plánů nezahrnuje domácí péči. Vylučují soukromé zdravotní sestry.

Proč? Je to drahé. Toto je dlouhodobá pomoc. Nejedná se o akutní nemocniční péči.

Pokud potřebujete pomoc doma. Platíte si to sami. Náklady se rychle sčítají. Jedna špatná zdravotní událost může zruinovat rodinu. Ne kvůli nemocničnímu účtu. A to kvůli měsícům péče po něm.

Duševní zdraví a zneužívání návykových látek: Fine Print

Některé plány se týkají duševního zdraví. Některé pokrývají protidrogovou rehabilitaci.

Ale přečtěte si omezení.

Některé plány pokrývají zneužívání návykových látek pouze v případě, že doprovází diagnostikovanou duševní chorobu. Říká se tomu duální diagnóza. Co když máte prostě závislost? Možná nedostanete nic.

Možná budete potřebovat doporučení. Od svého praktického lékaře. Žádný směr. Žádné pokrytí.

Zkontrolujte, zda má váš zaměstnavatel Employee Assistance Program (EAP). Tyto programy často poskytují krátkodobé poradenství. Zdarma nebo za nízkou cenu. To je skrytá výhoda. Využijte toho.

Výjimky z pokrytí drogami: co si nemůžete koupit

Není to jen o postupech. Ale také o prášcích.

Mnoho léků je vyloučeno. Platí stejné kategorie.

Kosmetika? Žádné pokrytí.
– Stimulátory růstu vlasů
– Doplňky pro čistou pleť
– Doplňky pro silné nehty

Experimentální léky? Žádné pokrytí.
– Doplňky stravy prodávané jako léky

Plánované potraty? Žádné pokrytí.
– Léky používané k ukončení těhotenství

Pojišťovny je vylučují ze zdravotních nebo politických důvodů. Nemáte žádná hlasovací práva. Vy platíte. Nebo neplatit.

Navigace podle čekacích lhůt

Výjimky jsou jedna věc. Čekací doby jsou další.

Čekací doba oddálí začátek krytí. I pro služby, které jsou kryté.

Možná budete potřebovat specifickou léčbu v příštím měsíci. Vaše politika začíná za šest měsíců. S problémem zůstáváte sami.

Pochopení toho, jak tato období fungují, je zásadní. Některé lze odstranit. Některé nejsou.

Musíte znát mechaniku. Pravidla. Lacuna.

Je to součást větší skládačky. Pokrytí není jen o tom, co získáte. Je to také, když to dostanete. A co vám mezi tím chybí.

Navigace čekacích dob v pojištění

Koncept se zdá jednoduchý: uzavřete pojistku a pak čekáte. Ale ve zdravotním pojištění je tato „čekací doba“ složitým souborem pravidel navržených k ochraně pojistného fondu před rizikem. Nejde jen o odpočítávání kalendáře. Toto je mechanismus.

Existují tři konkrétní typy čekacích lhůt, které určují, kdy vaše krytí skutečně začíná. Pochopení rozdílů mezi nimi může zabránit tomu, abyste byli nečekaně odmítnuti, když potřebujete lékařskou péči.

Čekací doby zaměstnavatele

To je nejčastější překážka. Pokud se připojíte ke skupinovému plánu společnosti, váš zaměstnavatel nastaví časovač. Obvykle počkáte tři měsíce, než získáte nárok na krytí.

za co? Řízení rizik. Zaměstnavatelé chtějí zabránit chování typu hit-and-run. Představte si situaci: někdo onemocní, zapíše se do plánu, podá velkou žádost o dávky a pak příští týden skončí. Náklady nese zaměstnavatel. Čekací doba zajišťuje, že zůstanete u společnosti dostatečně dlouho, abyste ospravedlnili náklady.

Období přidružení

Tuto dobu určuje pojišťovna, nikoli váš šéf. Zejména se často vyskytuje v plánech HMO (Health Managed Care Organization). Nemůžeš zůstat v tomhle limbu navždy. Pravidlo je přísné: doba přistoupení nesmí přesáhnout tři měsíce. Tento limit je navržen tak, aby zabránil pojistitelům, aby vás drželi na neurčitou dobu ve slepém úhlu krytí.

Období vyloučení nemocí existujících před vydáním zásad

Tady se matematika komplikuje. Pokud jste měli zdravotní stav během šesti měsíců před uzavřením pojistky, pojistitel jej může vyloučit z krytí. Tato doba vyloučení může trvat 1 až 18 měsíců.

Ale je tu mezera. Pokud jste již dříve měli nepřetržité pokrytí, možná nebudete muset čekat vůbec. Pravidlo HIPAA je zde specifické. Pokud máte skupinové zdravotní pojištění alespoň jeden rok a změníte zaměstnání bez přerušení pojištění po dobu delší než 63 dní, nový plán vám nemůže uložit výluku pro již existující podmínky. Hodiny se zastaví. Nebo, přesněji řečeno, zastaví.

<><>

Jak zvolit správnou politiku

Nekupujete si jen pojištění. Kupujete si finanční pojištění s určitými „dírami“. Než kliknete na tlačítko „registrovat“, projděte si tento kontrolní seznam. Špatná volba stojí víc než jen pojistné.

Vážíte si preventivní péče?

Pokud chcete, aby se roční prohlídky vztahovaly, pečlivě se podívejte na typ plánu. Většina plánů s poplatkem za služby tyto návštěvy vylučuje. Plány řízené péče je obvykle zahrnují. Pokud máte děti nebo se jen chcete vyhnout potenciálním problémům, plán řízené péče je pravděpodobně chytřejší finanční volbou. Preventivní péče je levnější než pohotovostní péče.

Jak zdravý je váš současný stav?

Zdraví lidé často shánějí nejnižší pojistné. To obvykle znamená vysokou spoluúčast. To je riziko. Platíte méně měsíčně, ale podstupujete větší riziko. Nehody se nestarají o vaše zdraví. Jedna hospitalizace může vysát vaše úspory.

Zeptejte se sami sebe: Dokážete zaplatit 5 000 $ spoluúčast z kapsy, pokud se stane něco neočekávaného? Pokud je odpověď ne, snižte svou spoluúčast. Platíte za klid, nejen za pokrytí.

Je váš lékař online?

Spravované zdravotní plány využívají sítě. Pokud váš specialista není součástí této sítě, zaplatíte rozdíl. Nebo celý účet. Je to jednoduché, ale bolestivé.

Pokud máte konkrétního lékaře, kterému důvěřujete, zkontrolujte nejprve jeho stav. Pokud je mimo síť, možná budete potřebovat tarif s poplatkem za službu. Tyto plány jsou měsíčně dražší, ale nabízejí svobodu výběru lékaře. Měsíční náklady vyměňujete za flexibilitu.

Jak snadný je přístup ke specialistům?

V mnoha plánech řízené péče potřebujete doporučení od svého lékaře primární péče (PCP), abyste mohli navštívit specialistu. O tom, zda je to nutné, rozhodne lékař primární péče. Pokud řekne ne, zaplatíte z vlastní kapsy.

Pokud pravidelně navštěvujete specialistu nebo chcete přímý přístup bez byrokratických překážek, tento požadavek na doporučení se stává překážkou. Některé plány od tohoto požadavku upouštějí. Někteří ne. Zkontrolujte drobné písmo. Pohodlí přímého přístupu něco stojí a ne vždy se to odráží ve vašem pojistném.

Ještě více informací

Související články HowStuffWorks

• Jak fungují výhody léků na předpis

• Jak funguje Medicare

• Jak fungují sítě poskytovatelů zdravotní péče

• Jak fungují nároky zdravotního pojištění

• Jak fungují kapesné

• Jak fungují zdravotní a spořicí účty

• Jak funguje spolupojištění?

• Jak fungují franšízy a spoluúčasti

• Jak funguje katastrofické pojištění

• Jak fungují flexibilní výdajové účty (FSA).

• Jak fungují generika (generické léky)?

• Jak funguje preventivní péče a služby

• Jak fungují plány PPO

• Jak fungují nemoci, které existovaly před uzavřením politiky?

• Jak fungují offline služby

• Jak fungují benefity pro ústavní a ambulantní léčbu

• Jak fungují výjimky

Další užitečné odkazy

• Informace o zdravotním pojištění

• Zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění z roku 1996 (HIPAA)

• Americká studie zdravotní péče a kvality

• Národní zdravotní koalice

• Ministerstvo práce USA: poradce pro zdravotní výhody

Zdroje

– O pojištění invalidity.com http://www.about-disability-insurance.com/

– Census.gov: Definice zdravotního pojištění http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthinstypes.html

• CDC: Mediální briefing o procentu lidí bez zdravotního pojištění http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/2007/b070625.htm

– Národní zdravotní koalice: Náklady na zdravotní pojištění http://www.nchc.org/facts/cost.shtml

– National Association of Insurance Commissioners: Buyer’s Guide to Cancer Insurance http://www.naic.org/documents/consumer_guide_cancer.pdf