Krankenversicherung verstehen: Wie Prämien, Selbstbehalte und Planarten tatsächlich funktionieren

Fast 15 Prozent der US-Bevölkerung – etwa 43 Millionen Menschen – waren im Jahr 2006 ohne Krankenversicherung. Diese Zahl ist nicht verschwunden, weil die Gesundheitsversorgung billiger wurde. Es wurde teurer. Die Gesundheitsausgaben in Amerika sind auf das Vierfache der Kosten für die Landesverteidigung gestiegen. Wenn die Kosten so steigen, folgen auch die Prämien.

Arbeitgeber tragen in der Regel den Großteil der Versicherungskosten, aber Arbeitnehmer zahlen jedes Jahr mehr aus eigener Tasche. Allein im Jahr 2006 stiegen die arbeitgeberfinanzierten Prämien um 7,7 Prozent. Das ist das Doppelte der Inflationsrate. Die finanzielle Belastung verlagert sich auf Einzelpersonen, unabhängig davon, ob Sie angestellt, selbstständig oder arbeitslos sind.

Sie zahlen eine monatliche Prämie. Aber wohin geht das Geld, wenn man nie zum Arzt geht? Wie gehen Sie mit Selbstbehalten, Zuzahlungen und Mitversicherung um? Mit welchem ​​Plan sparen Sie tatsächlich Geld?

Das System ist ein Labyrinth. Aber es muss nicht ewig verwirrend bleiben. Lassen Sie uns aufschlüsseln, wie die Krankenversicherung funktioniert, wofür Sie bezahlen und welche Hauptarten der verfügbaren Tarife es gibt.

Krankenversicherung definiert

Im Kern handelt es sich bei der Krankenversicherung um einen Vertrag. Sie zahlen eine Prämie. Der Versicherer verpflichtet sich, einen Teil oder die gesamten medizinischen Kosten zu übernehmen, wenn Sie krank oder verletzt werden. Es handelt sich um eine Risikobündelung. Sie zahlen in das System ein und sind somit abgesichert, wenn Sie Pflege benötigen. Andere zahlen auch ein, auch wenn sie es nie nutzen.

Warum die Kosten weiter steigen

Gesundheitsversorgung ist teuer. Behandlung, Medikamente und Technologie kosten jedes Jahr mehr. Anbieter verlangen mehr. Krankenhäuser erhöhen die Tarife. Die Versicherer passen die Prämien entsprechend an. Das Ergebnis? Höhere Kosten für alle.

Arbeitgeber sehen diese Steigerungen zuerst. Sie erhöhen ihren Beitrag oder verlagern mehr Kosten auf die Mitarbeiter. Die Arbeitnehmer sehen höhere Lohnkürzungen zum Mitnehmen. Deshalb fühlen sich die Prämien höher an. Deshalb ist es wichtig, Ihren Plan zu verstehen.

Wofür Sie bezahlen

Ihre monatliche Prämie erwirbt Zugang. Es ist keine Garantie für niedrige Selbstbeteiligungskosten. Das hängt von der Art Ihres Tarifs, Ihrem Selbstbehalt und Ihrem Netzwerk ab.

Prämien gehen an die Versicherungsgesellschaft. Sie decken Verwaltungskosten, Risikopools und Gewinne ab. Sie kommen Ihrer Pflege nicht zugute, es sei denn, Sie nutzen sie.

Selbstbehalte sind das, was Sie bezahlen, bevor die Versicherung in Kraft tritt. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 $ haben, zahlen Sie die ersten 1.000 $ der abgedeckten Leistungen. Dann beteiligt sich die Versicherung an den Kosten.

Zuzahlungen sind feste Gebühren. Für einen Arztbesuch zahlen Sie möglicherweise 20 US-Dollar. Mitversicherung ist ein Prozentsatz. Abzüglich Ihres Selbstbehalts zahlen Sie möglicherweise 20 Prozent der Rechnung. Die Versicherung zahlt 80 Prozent.

Diese Begriffe sind wichtig. Sie legen fest, wie viel Sie bezahlen, wenn Sie Pflege benötigen. Sie bestimmen auch, wie viel Sie allein für den Versicherungsschutz bezahlen.

Durch Plantypen navigieren

Nicht alle Pläne sind gleich. Die Wahl des richtigen Anbieters hängt von Ihrem Gesundheitszustand, Ihrem Budget und Ihren Anbieterpräferenzen ab. Hier sind die Haupttypen:

• HMO (Health Maintenance Organization) : Niedrigere Prämien. Sie müssen netzinterne Ärzte beauftragen. Um Fachärzte aufzusuchen, benötigen Sie eine Überweisung. Weniger Flexibilität. Planbarere Kosten.
• PPO (Preferred Provider Organization) : Höhere Prämien. Sie können Ärzte außerhalb des Netzwerks aufsuchen. Keine Empfehlungen erforderlich. Mehr Auswahl. Höhere Kosten

Betrachten Sie eine Versicherungspolice als eine Wette. Der Versicherer geht davon aus, dass die von Ihnen und anderen eingenommenen Prämien die von ihnen zu zahlenden Ansprüche übersteigen. Ob Auto-, Hausrat- oder Krankenversicherung: Das Ziel ist die Risikobündelung. Sie zahlen monatlich. Sie hoffen, dass nichts passiert. Im Katastrophenfall tritt der Vertrag in Kraft.

Eine Krankenversicherung ist grundsätzlich ein Versprechen. Das Unternehmen verpflichtet sich, einen Teil Ihrer Arztrechnungen zu übernehmen, wenn Sie krank oder verletzt werden. Einige Policen decken sogar vorbeugende Maßnahmen wie jährliche ärztliche Untersuchungen oder Impfungen ab, um zu verhindern, dass Sie überhaupt erst krank werden. Doch der Teufel steckt im Detail. Wofür und unter welchen Bedingungen sie bezahlen, wird als Deckung bezeichnet. Es variiert stark von einer Richtlinie zur nächsten.

Das Kleingedruckte verstehen

Das Richtliniendokument ist Ihr Regelwerk. Es bestimmt, was bezahlt wird und was Sie schulden. Erwägen Sie einen Bürobesuch. Der Versicherer übernimmt möglicherweise den Großteil der Kosten, Sie müssen jedoch möglicherweise immer noch eine Zuzahlung von 20 $ zahlen. Das ist eine feste Gebühr.

Dann gibt es noch den Selbstbehalt. Dies ist der Betrag, den Sie aus eigener Tasche bezahlen müssen, bevor die Versicherungsgesellschaft mit der Beitragszahlung beginnt. Wenn Ihr Selbstbehalt 1.500 $ beträgt, übernehmen Sie die ersten 1.500 $ der medizinischen Kosten. Der Versicherer zahlt nichts, bis Sie diese Grenze erreichen.

Diese Eigenkosten summieren sich. Zuzahlungen, Selbstbehalte und andere nicht erstattete Gebühren bilden Ihre gesamten Auslagen. Einige Pläne beinhalten eine Mitversicherung. Dies ist ein Prozentsatz der Rechnung, den Sie teilen. Beispielsweise könnten Sie 20 % der Kosten bezahlen, nachdem Ihr Selbstbehalt erfüllt ist. Normalerweise gibt es eine Obergrenze dafür, wie viel Sie bezahlen, das sogenannte Maximum oder Auslagenlimit. Sobald Sie diese Obergrenze erreichen, zahlt der Versicherer 100 %.

Für diesen Zugang zahlen Sie außerdem eine monatliche Prämie. Und es gibt eine lebenslange Höchstgrenze, allerdings begrenzen die meisten Vollkaskopläne nach dem Affordable Care Act nicht mehr den Gesamtbetrag, den der Versicherer über Ihr Leben zahlt. Das war eine häufige Falle in älteren Policen.

Warum ist das wichtig? Denn ein einziger Krankenhausaufenthalt kann die Ersparnisse zunichte machen. Selbst wenn Sie gesund sind, ist der Verzicht auf eine Versicherung ein finanzielles Wagnis, das sich nur wenige leisten können. Es schützt Sie vor der Insolvenz. Es verschafft Seelenfrieden.

Gruppenversicherung vs. Einzelversicherung

Wie erhalten Sie diesen Versicherungsschutz? Im Allgemeinen gibt es zwei Geschmacksrichtungen.

Gruppenversicherungen werden in der Regel vom Arbeitgeber finanziert. Das Unternehmen handelt eine Mengenregelung für seine Mitarbeiter aus. Die Prämien werden häufig zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer geteilt. Der Vorteil sind geringere Kosten und breitere Netzwerke aufgrund der schieren Teilnehmerzahl. Allerdings sind Sie an den Arbeitgeber gebunden. Verliere den Job, verliere die Deckung.

Einzelversicherungen werden direkt bei einem Versicherer oder über einen Marktplatz abgeschlossen. Sie zahlen die volle Prämie. Sie haben mehr Kontrolle über die Plangestaltung, aber Ihnen fehlt die Verhandlungsmacht einer großen Gruppe. Die Preise können höher sein, insbesondere wenn Sie Vorerkrankungen haben, obwohl die Vorschriften diese Situation erheblich verbessert haben.

Die Wahl hängt von Ihrem Beschäftigungsstatus, Ihren Gesundheitsbedürfnissen und Ihrem Budget ab. Gruppenpläne bieten Stabilität. Individuelle Pläne bieten Freiheit. Beides birgt Risiken. Der Schlüssel liegt darin, genau zu wissen, was Sie kaufen, bevor Sie unterschreiben.

Welcher Weg ist für Ihre konkrete finanzielle Situation sinnvoll? Das erfordert einen Blick auf die Zahlen. Nicht nur der monatliche Preis, sondern auch die Selbstbehalte, die Mitversicherungssätze und die Anbieternetzwerke. Eine günstige Prämie kann teure Eigenkosten überdecken. Ein hoher Selbstbehalt spart zwar Geld, wenn Sie gesund bleiben, setzt Sie aber im Krankheitsfall einem großen Risiko aus.

Es gibt keinen perfekten Plan. Es gibt nur den Plan, der zu Ihrer Risikotoleranz und Ihrem Geldbeutel passt.

Gruppenversicherung: Der Arbeitgebervorteil

Wenn Sie unter 65 Jahre alt sind, haben Sie Ihren Versicherungsschutz wahrscheinlich über eine betriebliche Gruppenkrankenversicherung erhalten. Die Zahlen belegen dies. Nach Angaben der National Coalition on Health Care hatten im Jahr 2005 mehr als 80 % der Arbeitnehmer Anspruch auf diese Pläne. Von denjenigen, die die Option hatten, nutzten 83 % sie.

Warum? Geld.

Versicherungsunternehmen lieben Gruppen. Sie sehen ein geringeres Risiko, da die Auszahlungen auf Hunderte oder Tausende von Menschen verteilt werden. In der Zwischenzeit kassieren sie von allen Prämien. Dieser Skaleneffekt führt in der Regel dazu, dass die Prämien deutlich niedriger sind als bei Einzelplänen. Alle in der Gruppe zahlen den gleichen Tarif, egal ob Raucher, Bluthochdruck oder Olympiateilnehmer.

Arbeitgeber sind gesetzlich nicht dazu verpflichtet, dies anzubieten. Aber ohne sie wird es schwieriger, gute Talente einzustellen. Sobald sie es anbieten, tritt der Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) in Kraft. Dabei geht es nicht nur um die medizinische Privatsphäre. Es schützt auch Ihren Zugang zur Pflege. HIPAA stellt sicher, dass Ihr Gesundheitszustand Sie nicht vom Gruppenplan ausschließt. Es trägt dazu bei, Wartezeiten zu regulieren und eine kontinuierliche Absicherung sicherzustellen. Wenn Sie Ihren Job verlieren, hilft dies sicherzustellen, dass Sie Ihr Gesundheitsschutznetz nicht sofort verlieren.

Auch hier gibt es einen finanziellen Anreiz, gesund zu bleiben. Die Versicherer verhandeln die Tarife jährlich auf der Grundlage der Schadenfälle des Vorjahres neu. Um die Kosten niedrig zu halten, führen viele Arbeitgeber Wellnessprogramme ein. Wenn Sie daran teilnehmen, haben Sie möglicherweise Anspruch auf ermäßigte Prämien. Da die meisten Mitarbeiter bereits einen Teil der Rechnung bezahlen, könnte dies bedeuten, dass diese Kosten vollständig entfallen.

Bei den meisten dieser Pläne handelt es sich um Managed Care. Sie suchen wahrscheinlich nach einem HMO oder einem PPO. Wir werden die Unterschiede zwischen diesen beiden in Kürze aufschlüsseln.

Die hohen Kosten für einen Solo-Auftritt

Wenn Ihr Arbeitgeber keinen Versicherungsschutz bietet oder das Angebot nicht ausreicht, wenden Sie sich an eine individuelle Krankenversicherung. Dies ist der teuerste Weg für Nicht- oder Unterversicherte.

Die Eintrittsbarriere ist steiler. Sie werden wahrscheinlich mit körperlichen Untersuchungen und detaillierten Fragebögen konfrontiert sein. Ihre Krankengeschichte bestimmt direkt Ihre Berechtigung und Ihren Preis. Ein schlechter Gesundheitszustand kann dazu führen, dass der Versicherungsschutz unerschwinglich teuer wird oder einfach nicht verfügbar ist.

Hier schrumpft die Planungsvielfalt. Möglicherweise finden Sie kostenpflichtige Tarife, PPOs, HMOs oder Katastrophenschutz. Einige Versicherer sind auf kurzfristige Policen spezialisiert, um die Lücke zwischen Arbeitsplätzen zu schließen. Doch der kurzfristigen Absicherung sind Grenzen gesetzt. Oftmals werden Vorerkrankungen ausgeschlossen. Wesentliche Gesundheitsvorteile werden selten abgedeckt. Sie zahlen für den Grundschutz, während Sie auf Ihre nächste vom Arbeitgeber gesponserte Gelegenheit warten.

Wie es begann: Eine kurze Geschichte

Die moderne Krankenversicherung ist nicht über Nacht entstanden. Die früheste Form war die Unfallversicherung. Es zahlte einen festen Betrag, wenn Sie verletzt wurden. Sie funktionierte eher wie eine heutige Berufsunfähigkeitsversicherung als wie eine moderne Krankenversicherung. Bis Mitte des 19. Jahrhunderts war dies das einzige Spiel in der Stadt in den USA.

Der eigentliche Vorläufer entstand 1929 in Dallas. Justin Kimball, ein Lehrer, organisierte eine Gruppe seiner Mitschüler. Sie einigten sich darauf, dem örtlichen Krankenhaus 50 Cent pro Monat zu zahlen. Wenn sie im Gegenzug in dieses Krankenhaus gehen würden, um Kinder zu bekommen, würden ihnen keine Kosten in Rechnung gestellt. Es war Vorauszahlung. Einige dieser Lehrer hatten wahrscheinlich nie Kinder. Das System funktionierte auf Gemeinschaftsbasis.

Dieser Mutterschaftsplan wurde schließlich erweitert. Es wurde die Kranken- und Verletzungsversorgung hinzugefügt. Doch zunächst deckte es nur die Krankenhauskosten ab. Dann kam Blue Shield. Es wurde geschaffen, um die steigenden Kosten für ärztliche Leistungen zu decken. Die beiden Modelle verschmolzen zu dem System, das wir heute kennen.

Nationale Krankenversicherung

Die Debatte über ein Einheitszahlersystem oder eine staatliche Krankenversicherung schwelt weiter. Befürworter argumentieren, dass durch Verhandlungen die Verwaltungsverschwendung reduziert und die Kosten gesenkt würden. Kritiker verweisen auf höhere Steuern und mögliche Wartezeiten für die nicht notfallmäßige Versorgung. Die USA bleiben unter den Industrienationen ein Ausreißer, da es ihnen an einem universellen System mangelt. Jede Verlagerung hin zu einer landesweiten Deckung würde massive strukturelle Änderungen bei der Finanzierung und Bereitstellung der Pflege erfordern. Der aktuelle Flickenteppich aus arbeitgeberfinanzierten und individuellen Märkten setzt Millionen Menschen ungeschützt aus. Ohne einen einheitlichen nationalen Rahmen bleibt der Zugang an Beschäftigung und Einkommen gebunden. Der Kompromiss ist klar: Stabilität für einige, Volatilität für andere.

Die Bundesregierung schaut nicht nur abseits zu. Es führt spezielle Krankenversicherungsprogramme für berechtigte Bürger durch. Wenn Sie oder ein Familienmitglied in bestimmte Kategorien fallen, sind diese Optionen möglicherweise die einzige Möglichkeit, versichert zu werden.

Medicare-Grundlagen

Medicare ist die wichtigste Bundesoption für ältere Amerikaner. Anspruchsberechtigt sind Sie, wenn Sie 65 Jahre oder älter sind. Es umfasst auch Personen unter 65 Jahren mit bestimmten Behinderungen. Auch Menschen jeden Alters mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) nehmen teil. Das bedeutet ein dauerhaftes Nierenversagen, das eine Dialyse oder eine Transplantation erfordert.

Die Struktur ist in Teile zerlegt. Teil A befasst sich mit der Krankenhausversicherung. Teil B behandelt die Krankenversicherung. Teil D ist für verschreibungspflichtige Medikamente. Wenn Sie Ärzte abrechnen oder Rezepte ausstellen, müssen Sie wissen, welcher Teil welche Rolle spielt.

Medicaid-Staatsregeln

Medicaid ist anders. Es wird vom Staat verwaltet. Das bedeutet, dass sich die Regeln je nach Wohnort ändern. Die Teilnahmeberechtigung ist knapp. Sie müssen in eine bestimmte Gruppe passen.

Die Kriterien sind streng. Sie schauen auf dein Alter. Schwangerschaftsstatus. Behinderung. Blindheit. Einkommensniveaus. Ressourcen, die Sie besitzen. Auch Ihr Staatsbürgerschaftsstatus ist wichtig. Sie müssen ein US-amerikanischer Staatsbürger oder ein rechtmäßig zugelassener Einwanderer sein.

Da es von den Bundesstaaten verwaltet wird, gilt die Berechtigung einer Person in Florida möglicherweise nicht für New York. Sie müssen die Richtlinien Ihres jeweiligen Bundesstaates überprüfen. Das Ziel besteht darin, einkommensschwachen Einzelpersonen und Familien zu helfen, doch die Eintrittsbarriere ist hoch.

SCHIP für Familien

Was ist, wenn Ihr Einkommen für Medicaid zu hoch, für eine private Versicherung jedoch zu niedrig ist? Schauen Sie sich das staatliche Kinderkrankenversicherungsprogramm (SCHIP) an.

Dieses Programm richtet sich an nicht versicherte Kinder unter 19 Jahren. Die Einkommensobergrenze ist spezifisch. Für eine vierköpfige Familie liegt die Grenze bei 36.200 US-Dollar pro Jahr. Einige Staaten könnten dies ausdehnen, aber das ist die bundesstaatliche Grundlinie.

SCHIP deckt die Grundlagen ab. Arztbesuche. Impfungen. Krankenhausaufenthalte. Fahrten in die Notaufnahme. Die Kosten sind gering oder gar nicht. Es füllt die Lücke für Familien, die in der Mitte feststecken.

Hochrisikopools

Die Gesundheit hat sich im Laufe der Zeit verändert. Eine Vorerkrankung kann den Abschluss einer privaten Versicherung unmöglich machen. Um das zu beheben, gibt es Hochrisiko-Krankenversicherungsgemeinschaften.

Dabei handelt es sich um staatlich vorgeschriebene Programme. Sie versammeln Menschen, die bei privaten Versicherern als nicht versicherbar gelten. Der Staat bündelt sie. Dadurch entsteht ein Risikopool ähnlich wie bei privaten Unternehmen. Sie bieten Schutz, aber es kostet mehr.

Die Pläne entsprechen in der Regel den wichtigsten Krankenversicherungen. Sie erhalten eine Verschreibungsdeckung. Mutterschaftsbetreuung. Krankheitsmanagement. Prämien und Selbstbehalte variieren stark. Es ist ein Sicherheitsnetz, aber ein teures.

Militärische Gesundheitsfürsorge und COBRA

Optionen für die militärische Gesundheitsfürsorge

Die uniformierten Dienste lassen ihre Leute nicht im Unklaren über die Gesundheitsversorgung. Es gibt drei Hauptwege, wobei Tricare der wichtigste ist. Es deckt aktive Dienstangehörige, pensioniertes uniformiertes Militärpersonal und deren Familien ab. Wenn Sie sich bestimmte Planstrukturen ansehen, unterteilt sich Tricare in drei Bereiche: Gebühr für den Service, PPO und HMO.

Rentner haben ein Backup. Das Department of Veterans Affairs greift bei Bedarf ein. CHAMPVA hilft Veteranen, die medizinischen Kosten für sich selbst, ihre Angehörigen und Hinterbliebenen zu decken. Dann gibt es noch den VA-Plan selbst, der ähnliche Dienste anbietet, aber ausschließlich für Veteranen gedacht ist. Es ist ein Schichtsystem. Sie zahlen Prämien für Tricare; Möglicherweise erhalten Sie subventionierte Hilfe von CHAMPVA. Es hängt von Ihrem Status ab.

COBRA-Fortsetzungsberichterstattung

Es kommt zu Entlassungen. Wenn das der Fall ist, löst sich Ihre arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung nicht einfach in Luft auf. Der Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act von 1985 (COBRA) hält die Lichter für eine Weile an.

Sie können den Versicherungsschutz um bis zu 36 Monate verlängern. Aber es gibt Regeln. Sie benötigen eine qualifizierende Veranstaltung. Dies ist nicht für jeden eine Freikarte. Wenn Sie aus wichtigem Grund gefeuert wurden – zum Beispiel wegen Diebstahls aus der Kasse – haben Sie Pech gehabt. Kein COBRA-Schutz für Sie. Fehlverhalten disqualifiziert Sie.

Und hier ist der Haken: Der Arbeitgeber zahlt seinen Anteil nicht mehr. Sie zahlen jetzt die gesamte Rechnung. Die Prämien steigen. Aber sie sind immer noch niedriger als ein individueller Marktplan, da Sie vom Gruppentarif profitieren. Es ist eine Notlösung. Eine Brücke.

Vorhandene Bedingungen spielen hier keine Rolle. Wenn Sie bereits ein gesundheitliches Problem haben, gewährt Ihnen COBRA keine Wartezeit. Sie sind sofort abgesichert. Wenn Sie einen neuen Job finden und eine neue Versicherung abschließen, hilft diese Kontinuität. Sie verlieren Ihren Versicherungsstatus nicht für das, was mit Ihnen bereits nicht stimmt.

Haftpflichtversicherung

Bevor wir näher auf andere Arten eingehen, ist es sinnvoll, mit der Schadensversicherung zu beginnen. Es ist die alte Garde. Das Fundament.

Die Fee-for-Service (FFS), oft auch Schadensersatzversicherung genannt, ist das altmodische Modell, das die meisten Großeltern kannten. Es ist nicht mehr der dominierende Akteur, aber es existiert immer noch. Sie können eine Grundversicherung für Arztbesuche und Krankenhausaufenthalte abschließen. Oder Sie können eine große Krankenversicherung abschließen, um katastrophale Rechnungen zu bewältigen, sobald die Grundgrenzen erreicht sind. Die meisten Arbeitgeber-Gruppentarife bündeln diese tatsächlich in umfassenden Paketen.

Der wahre Reiz? Auswahl. Sie gehen in eine beliebige Klinik, suchen einen Spezialisten auf, gehen in ein beliebiges Krankenhaus. Keine Pförtner. Keine Netzwerke. Sie bezahlen die Rechnung im Voraus. Dann füllen Sie den Papierkram aus. Dann warten Sie auf die Rückerstattung.

Aber es gibt einen Haken. Sie erhalten keine Rückerstattung, bis Sie Ihren Selbstbehalt beglichen haben.

Die Selbstbehaltsfalle und die Premium-Logik

Bevor die Versicherungsgesellschaft einen Scheck ausstellt, müssen Sie die volle jährliche Selbstbeteiligung bezahlen. Normalerweise sind das etwa 250 US-Dollar für eine Einzelperson. Manchmal sind es 10.000 Dollar. Die Rechnung ist einfach: Eine höhere Selbstbeteiligung bedeutet eine niedrigere monatliche Prämie.

Wenn Sie jung und gesund sind und nicht zum Spaß Fallschirmspringen, können Sie sich für die hohe Selbstbeteiligung entscheiden. Sie sparen jeden Monat bares Geld. Aber Sie tragen das Risiko. Ein schlimmer Unfall. Eine plötzliche Diagnose. Sie zahlen im Voraus Tausende.

Was FFS-Pläne tatsächlich abdecken

Lesen Sie das Kleingedruckte. FFS-Pläne geben der Behandlung Vorrang vor der Prävention. Sie wollen, dass Sie auf dem Stuhl sitzen, wenn Sie krank sind, und nicht im Untersuchungsraum, um untersucht zu werden.

Jährliche körperliche Untersuchungen? Oft nicht abgedeckt. Wellnessbesuche? Normalerweise ausgeschlossen. Familien mit Kindern müssen mit einem Anstieg ihrer Selbstbeteiligungskosten rechnen, wenn sie nur versuchen, die Standarduntersuchungen einzuhalten. Auch Krankenhausaufenthalte könnten gedeckelt werden. Brauchen Sie eine Woche auf der Intensivstation? Der Plan zahlt sich möglicherweise nur für fünf Tage aus.

Die Vor- und Nachteile der Unabhängigkeit

Vielseitigkeit ist das Verkaufsargument. Für Fachärzte sind keine Überweisungen erforderlich. Keine Panik, wenn Sie auf Reisen sind und eine Notfallversorgung außerhalb des Staates benötigen. Sie sind nicht in einem engen Netzwerk gefangen.

Die Kosten? Höhere Prämien für Personen, die das System tatsächlich zur Wartung nutzen. Wenn Sie zweimal im Jahr zur Vorsorgeuntersuchung zum Arzt gehen, wird Sie FFS im Laufe der Zeit wahrscheinlich mehr kosten als ein Managed-Care-Plan. Sie zahlen für die Freiheit zu wählen. Manchmal lohnt sich diese Freiheit. Oft ist es einfach teuer.

Sonstige Auslagen

Der Selbstbehalt ist nicht die einzige Hürde. Die Erstattungssätze entsprechen selten dem, was Sie tatsächlich zahlen.

Die meisten FFS-Pläne erstatten die Kosten auf der Grundlage „angemessener und üblicher“ Gebühren in Ihrer Region. Wenn Ihr Arzt für einen Besuch 200 US-Dollar berechnet, der Standardtarif des Versicherers für diesen Eingriff in Ihrer Postleitzahl jedoch 150 US-Dollar beträgt, zahlen Sie die Differenz. Das ist Restabrechnung. Es summiert sich schnell.

Pro Besuch können Zuzahlungen anfallen. Die Mitversicherung beginnt nach der Selbstbeteiligung und teilt die Rechnung zwischen Ihnen und dem Versicherer auf. Eine 20-prozentige Mitversicherung bei einer Operation im Wert von 5.000 US-Dollar bedeutet, dass Sie 1.000 US-Dollar zahlen. Aus eigener Tasche. Zusätzlich zu dem Selbstbehalt, den Sie bereits abgerechnet haben.

Einige Pläne haben jährliche Höchstbeträge. Sobald Sie diese Obergrenze erreicht haben, zahlen Sie bis zum nächsten Jahr 100 %. Überprüfen Sie auch die Lebensdauerhöchstwerte. Ältere Pläne könnten sie haben. Bei neueren ACA-Modellen ist dies in der Regel nicht der Fall, Entschädigungspläne schließen jedoch manchmal Lücken aus.

Vorerkrankungen sind ein weiterer Faktor. Während der ACA die Verweigerung des Versicherungsschutzes verbietet, können einige ältere Entschädigungspolicen Wartezeiten oder Ausschlüsse vorsehen. Überprüfen Sie dies, bevor Sie unterschreiben.

Reisen fügt eine weitere Ebene hinzu. Wenn Sie sich in einem anderen Bundesstaat befinden, erfolgt die Erstattung durch Ihren Tarif trotzdem zum gleichen Satz? Oder sinkt es auf außerhalb des Bundesstaates liegende Grenzwerte? Die meisten FFS-Pläne bewältigen dies besser als HMOs, aber nicht alle.

Der Papierkram ist real. Verlorene Quittungen. Falsche Codes. Ansprüche abgelehnt

Bei einem standardmäßigen FFS-Plan (Fee-for-Service) endet die Berechnung selten beim Selbstbehalt. Sobald Sie diese erste Hürde genommen haben, übernimmt der Versicherer in der Regel 80 Prozent des Rechnungsbetrags. Die restlichen 20 Prozent tragen Sie. Dies ist eine Mitversicherung. Es klingt einfach. Das ist es nicht.

Die Komplexität beginnt bereits bei der Definition der Gebühren. Eine Arztrechnung ist ein Preisvorschlag. Die Rechnung der Versicherungsgesellschaft ist die angemessene und übliche Gebühr. Diese beiden Zahlen weichen häufig voneinander ab, insbesondere bei Verfahren in geografischen Gebieten mit hohen Kosten. Wenn Ihr Anbieter mehr berechnet, als der Versicherer für „angemessen“ hält, zahlen Sie die Differenz. Darüber hinaus schulden Sie weiterhin Ihre 20-prozentige Mitversicherung auf den zulässigen Betrag des Versicherers.

Erwägen Sie eine Tonsillektomie bei einem Kind. Der Chirurg stellt 350 $ in Rechnung. Sie haben Ihren jährlichen Selbstbehalt bereits erfüllt. Sie gehen davon aus, dass Ihre Kosten 20 Prozent von 350 US-Dollar betragen, also 70 US-Dollar.

Die Versicherung ist anderer Meinung. Sie legen fest, dass die angemessene und übliche Gebühr für diesen speziellen Eingriff in Ihrer Region 300 US-Dollar beträgt. Nun schulden Sie zwei Dinge:
1. Der Mitversicherungsanteil der zulässigen Gebühr: 20 Prozent von 300 $ (60 $).
2. Die Abrechnungsdifferenz des Restbetrags: Der Überschuss von 50 $ über die zulässige Grenze von 300 $.

Gesamtkosten: 110 $. Sie haben nicht nur dadurch Geld gespart, dass Sie den Selbstbehalt erfüllt haben. Du hast auch die Lücke bezahlt.

Nicht jede Leistung wird von diesem Modell abgedeckt. Wird ein Eingriff gänzlich ausgeschlossen, zahlen Sie 100 Prozent der Rechnung. Es gibt keine Spaltung. Eine Mitversicherung besteht nicht. Es ist nur die Rechnung.

Jährliche und lebenslange Limits

Die meisten FFS-Policen beinhalten einen Stop-Loss-Schutz, auch bekannt als jährliches Maximum. Dies begrenzt den Betrag, den Sie in einem Jahr aus eigener Tasche zahlen. Sobald Ihre Kosten diese Grenze erreichen, übernimmt der Versicherer 100 Prozent der angemessenen und üblichen Kosten. Das schützt Sie vor katastrophalen Rechnungen in einem schlechten Jahr.

Aber schauen Sie sich das Kleingedruckte genauer an. Viele ältere oder einfache FFS-Pläne sehen ebenfalls eine lebenslange Obergrenze vor. Dies ist eine feste Obergrenze dafür, was der Versicherer über Ihr gesamtes Leben hinweg zahlen wird. Diese Obergrenze liegt oft bei etwa 1 Million US-Dollar. Sobald Sie diesen Schwellenwert überschreiten, endet der Versicherungsschutz. Du bist auf dich allein gestellt. Möglicherweise müssen Sie einen neuen Versicherer suchen, was schwierig sein kann, wenn Sie Vorerkrankungen haben oder in der Vergangenheit hohe Ansprüche geltend gemacht haben.

Einige Pläne sehen jährliche Obergrenzen für bestimmte Krankheiten statt einer pauschalen jährlichen Obergrenze vor. Andere haben keine lebenslange Obergrenze, sondern beschränken den Schutz für Vorerkrankungen für einen bestimmten Zeitraum. Lesen Sie die Ausschlüsse sorgfältig durch. Die „angemessene und übliche“ Definition ist so vage, dass Versicherer Ansprüche für experimentelle Behandlungen oder Off-Label-Arzneimittelkonsum ablehnen können.

Die Managed-Care-Verschiebung

Die Landschaft verändert sich. Viele traditionelle FFS-Pläne übernehmen Managed-Care-Funktionen, um die Kosten zu kontrollieren. Möglicherweise zahlen Sie immer noch eine Selbstbeteiligung und eine Selbstbeteiligung von 20 Prozent, aber jetzt gibt es Zuzahlungen für Routinebesuche. Ein Facharztbesuch kann pauschal 30 $ kosten. Ein generisches Rezept könnte 10 $ kosten. Diese Pauschalen ersetzen eine prozentuale Mitversicherung für bestimmte Leistungen.

Warum die Verschiebung? Es vereinfacht die Abrechnung. Es fördert die Vorsorge. Dadurch bleiben die Prämien niedriger.

Die FFS-Prämien sind im Allgemeinen niedriger als die für umfassende Managed-Care-Pläne. Sie zahlen monatlich weniger. Sie haben mehr Freiheit, jeden Spezialisten ohne Überweisung aufzusuchen. Aber Sie zahlen mehr, wenn Sie tatsächlich krank werden. Der Kompromiss ist klar. Sie tauschen Vorhersehbarkeit gegen Zugänglichkeit ein

Die Kosten der Kontrolle in der Managed Care

Die Krankenversicherung ist nicht nur ein Monolith. Es handelt sich um eine sich verändernde Landschaft an Wahlmöglichkeiten, die hauptsächlich zwischen Fee-for-Service (FFS) und Managed Care aufgeteilt ist. Während Sie bei FFS weitgehend auf sich allein gestellt sind, um sich im medizinischen System zurechtzufinden, übernimmt Managed Care die Struktur. Insbesondere werden präventive Dienste stark vorangetrieben. Die Logik ist absolut praktisch: Erkennen Sie ein Problem frühzeitig, zahlen Sie nicht für den Besuch in der Notaufnahme sechs Monate später.

Diese Effizienz kommt von Netzwerken. Hierbei handelt es sich um kuratierte Listen von Ärzten, Krankenhäusern und Kliniken, die sich bereit erklärt haben, die Preise im Austausch für das Volumen zu senken. Da die Versicherungsgesellschaft diese Dienstleistungen in großen Mengen kaufen und ihren Verwaltungsaufwand zentralisieren kann, ist die resultierende Prämie in der Regel niedriger als die, die Sie für einen vergleichbaren FFS-Plan zahlen würden. Aber Sie bezahlen diesen Rabatt mit Regeln.

Wie HMOs Ihre Möglichkeiten einschränken

Wenn Ihnen Vorhersehbarkeit wichtiger ist als Freiheit, könnten Sie sich für eine Health Maintenance Organization (HMO) entscheiden. Bei diesen Plänen handelt es sich im Allgemeinen um die kostengünstigste Stufe der Managed Care, der Nachteil besteht jedoch in einer strikten Kontrolle.

Sie müssen einen Hausarzt (PCP) aus dem Netzwerk des Plans auswählen. Diese Person wird Ihr medizinischer Quarterback. Müssen Sie einen Kardiologen aufsuchen? Sie kommen nicht einfach rein. Sie erhalten zunächst eine Überweisung von Ihrem Hausarzt. Und dieser Spezialist muss im Netzwerk sein. Wenn Sie ohne Erlaubnis die Grenzen überschreiten, wird der Plan die Kosten nicht decken. Du bist am Haken.

Aus finanzieller Sicht verzichten HMOs häufig vollständig auf Selbstbehalte. Stattdessen müssen Sie für jeden Besuch eine kleine, feste Zuzahlung zahlen, die normalerweise zwischen 10 und 25 US-Dollar liegt. Es ist einfach. Es ist billig. Es bietet jedoch die geringste Kontrolle über die Anbieterauswahl.

HMOs funktionieren im Wesentlichen auf zwei Arten. Einige besitzen eigene Kliniken und beschäftigen Ärzte direkt. Andere schließen Verträge mit Individual Practice Associations (IPA) ab, bei denen es sich um Netzwerke unabhängiger Ärzte handelt, die sich bereit erklären, die Regeln und Preisstrukturen der HMO einzuhalten.

Der EPA-Kompromiss

Geben Sie die Exclusive Provider Organization (EPO) ein. Betrachten Sie es als eine HMO, die den Mittelsmann entfernt hat.

Wie ein HMO sind Sie auf ein bestimmtes Anbieternetzwerk beschränkt. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, zahlen Sie 100 % der Kosten (mit seltenen Ausnahmen für Notfälle). Aber im Gegensatz zu einer HMO benötigen Sie in der Regel keinen Hausarzt. Sie können sich selbst an einen Facharzt wenden, ohne vorher um Erlaubnis zu fragen, vorausgesetzt, dieser Facharzt steht auf der Liste der zugelassenen Fachkräfte.

Es ist ein Mittelweg. Sie erhalten mehr Autonomie, als ein HMO zulässt, opfern aber dennoch die Flexibilität, sich außerhalb des Netzwerks zu bewegen.

POS vs. PPO: Flexibilität zum Preis

Der Point of Service (POS)-Plan

Ein Point of Service (POS)-Plan versucht, seinen Kuchen zu haben und ihn auch zu essen, obwohl der Kuchen oft teuer ist. Es vereint Funktionen von HMOs und PPOs.

Normalerweise wählen Sie einen Hausarzt aus dem Netzwerk aus, ähnlich wie bei einem HMO. Mit dem POS-Plan können Sie jedoch auch außerhalb des Netzwerks arbeiten, wenn Sie möchten, allerdings mit höheren Selbstbeteiligungskosten. Wenn Sie im Netzwerk bleiben, benötigen Sie möglicherweise eine Überweisung an Spezialisten. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, benötigen Sie in der Regel keine Überweisung, aber Ihre Mitversicherungssätze steigen deutlich.

Es handelt sich um ein Hybridmodell, das für Menschen entwickelt wurde, die die geringeren Kosten einer HMO wünschen, aber gelegentlich einen Anbieter außerhalb des Systems für ein bestimmtes Verfahren oder eine bestimmte Meinung aufsuchen müssen.

Die Preferred Provider Organization (PPO)

Wenn das Budget weniger wichtig ist als die Freiheit, ist die Preferred Provider Organization (PPO) die Standardlösung.

PPOs bieten das höchste Maß an Flexibilität unter den großen Plantypen. Sie benötigen keinen Hausarzt. Sie benötigen keine Überweisungen, um Spezialisten aufzusuchen. Sie können jedes Krankenhaus zu Fuß betreten

Point of Service (POS)

Stellen Sie sich einen Point of Service -Plan als Hybrid vor. Es lehnt sich an die Struktur eines HMO an, hält die Ausgangstür jedoch offen wie bei einem herkömmlichen kostenpflichtigen Plan. Sie wählen einen Hausarzt (Primary Care Doctor, PCP). Bleiben Sie bei der Überweisung an netzwerkinterne Spezialisten bei diesem PCP, und Sie zahlen fast nichts. Kein Selbstbehalt. Nur eine pauschale Zuzahlung, normalerweise etwa 10 $ pro Besuch. Billig. Einfach.

Aber was ist, wenn Ihnen Ihr PCP nicht gefällt? Oder Sie benötigen einen Spezialisten, der nicht im Netzwerk ist? Mit einem POS-Plan können Sie einfach loslegen. Sie benötigen keine Überweisung. Du hast Freiheit. Allerdings gibt es einen Haken.

Das Verlassen des Netzwerks verursacht Kosten. Sie werden wahrscheinlich zuerst einen Selbstbehalt treffen. Wir sprechen von etwa 300 US-Dollar für eine Einzelperson. Dann kommt die Mitversicherung. Rechnen Sie mit 30 bis 40 Prozent der Rechnung. Das ist steil. Sie zahlen im Wesentlichen eine Prämie für Flexibilität. Wenn Sie im Netzwerk bleiben, sparen Sie Geld. Wenn Sie aussteigen, müssen Sie den Papierkram selbst erledigen, um eine Rückerstattung zu erhalten. Es ist ein Kompromiss: geringere Kosten für Komfort oder höhere Kosten für Auswahl.

Bevorzugte Anbieterorganisation (PPO)

Ein PPO ist ein Netzwerk von Ärzten und Krankenhäusern, die mit der Versorgung beauftragt sind. Diese Gruppen können von Versicherern, Arbeitgebern oder anderen Organisationen gesponsert werden. Der größte Unterschied zu einem HMO ist das Fehlen von Gatekeeping. Sie benötigen keine PCP-Überweisung, um einen Spezialisten aufzusuchen. Sie können hineingehen.

Sie sind auch nicht an das Netzwerk gebunden. Sie können Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen. Die Versicherung übernimmt 100 Prozent des zulässigen Betrags für die netzinterne Pflege. Für Anbieter außerhalb des Netzwerks? Möglicherweise erhalten Sie nur 80 Prozent zurück. Auch hier gilt ein Selbstbehalt für netzunabhängige Dienste.

Hier gibt es ein wichtiges Sicherheitsnetz, das HMOs oft fehlt: das Maximum aus eigener Tasche. Das ist eine Kappe. Sobald Ihr Selbstbehalt und Ihre Mitversicherungsbeiträge diese Grenze erreichen, zahlt der Versicherer 100 Prozent der abgedeckten Leistungen. Es schützt Sie vor katastrophalen Rechnungen. Beachten Sie jedoch Folgendes: Zuzahlungen und Ihre monatliche Prämie werden nicht auf diese Obergrenze angerechnet. Sie sind getrennt. Sie bezahlen sie trotzdem.

Was ist normalerweise abgedeckt?

Managed-Care-Pläne konzentrieren sich stark auf die Prävention. „Brunnen“-Besuche sind in der Regel voll abgedeckt. Der eigentliche Konflikt entsteht, wenn die Pflege als „medizinisch nicht notwendig“ erachtet wird. Jeder Plan definiert diesen Begriff anders. Möglicherweise denken Sie, dass Sie einen bestimmten Test oder ein bestimmtes Verfahren benötigen. Der Versicherer könnte anderer Meinung sein.

Die Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente fügt eine weitere Ebene hinzu. In den Plänen wird oft zwischen Generika und Markenmedikamenten unterschieden. Möglicherweise müssen Sie für den Markennamen mehr bezahlen oder eine vorherige Genehmigung einholen. Es geschieht nicht automatisch.

Vor- und Nachteile

Das Hauptargument für Managed Care sind die Kosten. Vorsorge ist günstig oder kostenlos. Sie bleiben gesund, Sie sparen Geld.

HMOs haben klare Nachteile. Weniger Arztwahl. Sie müssen Ihren Hausarzt aufsuchen, um einen Spezialisten aufzusuchen. Es erhöht die Reibung. Es verlangsamt die Dinge.

PPOs kosten mehr. Die Gebühren außerhalb des Netzwerks können erheblich sein. Sie bezahlen für die Freiheit zu wählen.

Die verschreibungspflichtigen Leistungen bleiben bei allen Tarifarten verwirrend. Wie funktionieren diese eigentlich? Wir werden das als nächstes aufschlüsseln.

Vorteile bei Verschreibungen

Der demografische Wandel hin zu einer älteren Bevölkerung treibt die Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente in ein Tempo, das die Ausgaben für Krankenhausaufenthalte oder Arztbesuche übersteigt. Zwischen 1994 und 2003 stiegen die Kosten jährlich zweistellig. Dieses explosive Wachstum hat sich abgekühlt. Heutzutage werden Zuwächse im einstelligen Bereich gemessen. Die Verlangsamung ist keine Zauberei. Es handelt sich um einen strukturellen Wandel in der Art und Weise, wie Versicherer mit Medikamentenleistungen umgehen.

Die Versicherer werden strenger. Sie streichen teure Medikamente aus der Krankenversicherung. Sie beschränken das Nachfüllen. Sie erhöhen die Zuzahlungen. Das Herzstück dieser Strategie ist die Formularsammlung. Dies ist die endgültige Liste der Medikamente, für die Ihr Plan bereit ist, zu zahlen. Zu verstehen, wie es funktioniert, macht den Unterschied zwischen der Zahlung des Einzelhandelspreises oder einer überschaubaren Zuzahlung aus.

So funktionieren abgestufte Formulare

Nicht alle Formulare sind gleich. Einige Pläne sind starr und decken nur das ab, was auf der Liste steht. Andere sind flexibel und decken sowohl „bevorzugte“ als auch „nicht bevorzugte“ Optionen ab. Bevorzugte Medikamente bedeuten in der Regel generische Alternativen. Bei nicht bevorzugten Arzneimitteln handelt es sich in der Regel um Markenversionen. Die Einnahme eines nicht bevorzugten Arzneimittels löst in der Regel eine höhere Zuzahlung aus.

Die meisten Pläne fallen in ein gestuftes Formelmodell. Dieses System kategorisiert Medikamente nach Kosten für den Versicherer, der direkt Ihre Auslagen bestimmt.

• Stufe 1: Die günstigste Stufe. Dazu gehören fast immer Generika.
• Stufe 2: Mittlere Kosten. Hierbei handelt es sich um Markenmedikamente, für die es kein generisches Äquivalent gibt.
• Stufe 3: Die teuerste Stufe. Dies umfasst nicht rezeptpflichtige Arzneimittel oder bevorzugte Marken, die eine generische Alternative anbieten.

Wenn Sie einen dreistufigen Plan haben, können Sie die finanziellen Auswirkungen sofort erkennen. Die Einnahme eines Generikums könnte 10 US-Dollar kosten. Die Einnahme der Markenversion desselben Arzneimittels könnte 50 US-Dollar oder mehr kosten. Der Mechanismus ist einfach: Lenken Sie sich in Richtung der günstigeren Option, indem Sie es schwierig machen, sich die teure Variante zu leisten.

Die Lücke bei der vorherigen Genehmigung

Was passiert, wenn Ihr Arzt ein Medikament verschreibt, das nicht auf der Liste steht? Die meisten Pläne verfügen über ein Sicherheitsventil. Dies wird als Vorabgenehmigung bezeichnet. Dieses Verfahren ermöglicht die Einzelfallzulassung eines Arzneimittels.

Es ist nicht einfach, eine Genehmigung zu bekommen. In der Regel müssen Sie nachweisen, dass Standardbehandlungen versagt haben. Oder Sie müssen nachweisen, dass Sie durch die zugelassenen Alternativen negative Auswirkungen hatten. Der Versicherer benötigt einen klinischen Grund, um gegen die Regeln zu verstoßen. Wenn die Vorabgenehmigung verweigert wird, steht in der Regel ein Berufungsverfahren zur Verfügung. Sie können die Entscheidung anfechten, aber es kostet Zeit und Papierkram.

Personalisierung Ihrer Police

Dabei geht es nicht nur darum, ein PDF zu lesen. Es geht um strategische Navigation. Wenn Sie versuchen, die Gesundheitskosten zu verwalten, ist die Formularsammlung Ihre Karte. Aber Karten sind nur dann nützlich, wenn man sie lesen kann.

„Die Grundlage für die Verschreibungsleistungen jedes Versicherungsplans ist ein Formular, das eine Liste aller Medikamente darstellt, für die Ihre Versicherungsgesellschaft bereit ist, zu zahlen.“

Wenn Sie die Stufe Ihres Medikaments kennen, bevor Sie das Rezept ausfüllen, sparen Sie Geld. Die Online-Überprüfung der Formulare kann Überraschungsrechnungen verhindern. Es erzwingt ein Gespräch mit Ihrem Arzt. Sie fragen sich vielleicht: „Gibt es ein generisches Äquivalent?“ Oder: „Gibt es eine bevorzugte Marke, die genauso gut funktioniert?“

Das System soll die Ausgaben begrenzen. Ihr Ziel ist es, innerhalb dieser Grenzen zu arbeiten, ohne die Gesundheit zu gefährden. Es erfordert Aufmerksamkeit. Es erfordert Fragen. Aber die Einsparungen sind real. Und in einem System, in dem die Kosten steigen, auch nur langsam, zählt jeder Dollar.

Das zusätzliche Sicherheitsnetz

Stellen Sie sich eine Zusatzversicherung als eine Schicht vor, die Sie zusätzlich zu Ihrer Primärversicherung hinzufügen. Es ist kein Ersatz. Sie tauschen Ihr HMO oder PPO nicht gegen diese Pläne. Stattdessen zahlen sie Leistungen zusätzlich zu dem, was Ihre Hauptversicherung abdeckt. Sie sind spezialisiert. Eng. Wenn Ihr Hauptplan Lücken aufweist, können diese helfen, diese zu schließen, aber sie sollten nicht Ihr einziger Schutz vor Arztrechnungen sein.

Es gibt ein paar unterschiedliche Geschmacksrichtungen.

Krankenhaus-chirurgischer Versicherungsschutz
Auch Krankenhausversicherung genannt. Für diese Richtlinien gelten separate Grenzwerte. Eine für die Krankenhauskosten. Ein weiterer für die Ärzte, die Sie dort behandeln. Die Leistungen umfassen in der Regel Ihr Zimmer, Operationen, nicht-chirurgische Arztbesuche im Krankenhaus und diagnostische Tests wie Röntgenaufnahmen oder Laboruntersuchungen. Einige umfassen sogar Unterkunft und Verpflegung in einer erweiterten Pflegeeinrichtung.

Der Haken? Sie sind begrenzt. Die meisten verlangen nicht, dass Sie zunächst einen Selbstbehalt erfüllen. Sie werden schnell bezahlt. Der Gesamtbetrag, den sie zahlen, ist jedoch begrenzt. Verlassen Sie sich nicht darauf, dass dies Ihr umfassender Plan ist. Es ist eine Notlösung.

Katastrophale Krankenversicherung oder Krankenversicherung mit hoher Selbstbeteiligung
Dies gilt für die Worst-Case-Szenarien. Hohe Selbstbehalte. Niedrige monatliche Prämien. Es umfasst Krankenhausaufenthalte, Operationen, Intensivpflege und Diagnostik.

Wenn Sie keinen anderen Versicherungsschutz haben, kann dies Sie vor dem Bankrott bewahren, wenn ein größeres medizinisches Ereignis eintritt. Hier gibt es einen erheblichen Vorteil. Es qualifiziert Sie für ein Gesundheitssparkonto oder HSA. Ein HSA ist ein steuerbegünstigtes Sparkonto. Sie zahlen Geld vor Steuern ein. Es wächst steuerfrei. Sie verwenden es für qualifizierte medizinische Ausgaben.

Im Gegensatz zu Konten mit flexiblen Ausgaben verfällt das Geld auf einem HSA nicht, wenn Sie es nicht verwenden. Es überschlägt sich Jahr für Jahr.

Pflegeversicherung
Krankheit oder Behinderung können Ihre Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen, beeinträchtigen. Diese Versicherung deckt die Pflege ab. Es umfasst die häusliche Pflege. Es deckt die medizinischen Bedürfnisse ab, die in den Standardkrankenversicherungen oft ignoriert werden, weil sie nicht „akut“ sind.

Spezifizierte Dread-Disease-Versicherung
Das ist eine Nische. Sehr Nische. Es deckt die Behandlung einer bestimmten Krankheit ab. Krebs. Schlaganfall. Herzinfarkt. Sie müssen es kaufen, bevor bei Ihnen eine Diagnose gestellt wird. Wenn Sie bereits an der Krankheit leiden, wird sie Ihnen nicht verkauft.

Seien Sie vorsichtig. Diese Richtlinien sind oft mit Einschränkungen verbunden. Sie zahlen möglicherweise nur für den Krankenhausaufenthalt. Was ist mit der ambulanten Chemotherapie, die zur tatsächlichen Behandlung des Krebses erforderlich ist? Sie können die Gesamtauszahlung begrenzen. Es gibt Wartezeiten. Sie haben feste Zeitrahmen, die ablaufen. Es handelt sich nicht um eine vollständige Lösung.

Krankenhaushaftpflicht- und Berufsunfähigkeitsversicherung

Krankenhaushaftpflichtversicherung
Das funktioniert anders. Das Krankenhaus erhält den Scheck nicht. Du tust.

Die Versicherung zahlt für jeden Tag Ihres Krankenhausaufenthalts einen festgelegten Betrag. Bis zu einer festgelegten Anzahl von Tagen. Dieses Geld fließt direkt in Ihre Tasche. Nutzen Sie es zur Miete. Für Lebensmittel. Für Rechnungen, die immer wieder kommen, während Sie zu krank zum Arbeiten sind. Es ist Liquidität, wenn Sie sie am meisten brauchen.

Invalidenversicherung
Wenn Sie aufgrund einer Verletzung oder Krankheit nicht arbeiten können, erhalten Sie eine Vergütung. Normalerweise 45 bis 60 Prozent Ihres Einkommens. Steuerfrei.

Die Vorteile variieren stark, je nachdem, was Sie bezahlen. Sie bestimmen, wie lange die Leistungen gelten. Fünf Jahre? Zehn? Fünfzehn? Bis zum 65. Lebensjahr?

Es gibt eine Lücke. Eine Ausscheidungsfrist. Dies ist die Zeit zwischen dem Eintritt Ihrer Behinderung und dem Beginn der Leistungen. Normalerweise 30 bis 90 Tage. Manchmal bis zu einem Jahr. Können Sie mit Ihren Ersparnissen so lange finanziell überleben? Das ist die eigentliche Frage.

Zahn- und Augenversicherung
Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind günstig. Wenn etwas kaputt geht, sind die Rechnungen nicht kaputt. Einige Krankenversicherungspläne umfassen grundlegende Zahn- oder Sehhilfen. Andere nicht. Sie können einen separaten Versicherungsschutz erwerben. Sie haben die Wahl, entweder einen Aufpreis zu zahlen, um beruhigt zu sein, oder eine hohe Rechnung für eine Wurzelbehandlung oder eine Netzhautablösung zu riskieren.

Das Flexible Spending Account (FSA)

Streng genommen handelt es sich hierbei nicht um eine Versicherung. Es handelt sich um eine Steuerstrategie.

Eine FSA wird von Ihrem Arbeitgeber eingerichtet. Sie zahlen einen Teil Ihres Gehaltsschecks ein, bevor Steuern abgezogen werden. Das Geld liegt auf einem steuerbegünstigten Konto. Sie verwenden es für qualifizierte medizinische Kosten, die nicht von der Versicherung übernommen werden.

Es hilft allen. Arbeitgeber sparen Lohnsteuer. Mitarbeiter sparen Einkommens- und Sozialabgaben. Die Selbstbeteiligungskosten sinken. Abhängig vom jeweiligen FSA-Typ können Sie es möglicherweise sogar für Pflege- oder Adoptionskosten verwenden.

Aber es gibt eine strenge Regel. Das „Nutze es oder verliere es“-Mandat.

Wenn Sie das Geld im Versicherungsjahr nicht ausgeben, ist es weg. Nicht umgedreht. Nicht erstattet. Gegangen. Sie wetten darauf, dass Ihre medizinischen Kosten genau Ihren Einzahlungen entsprechen. Wenn Sie das Ziel verfehlen, bleibt Geld auf dem Tisch.

Die Beschwerdeökonomie

Warum beschweren sich Menschen über die Krankenversicherung? Die Kosten.

Die Prämien steigen. Die Zuzahlungen steigen. Die Selbstbehalte steigen.

Ist die Branche gierig? Manchmal. Aber es reagiert auch. Die Kosten für die medizinische Versorgung selbst steigen. Krankenhäuser kaufen teure Technik. Ärzte zahlen eine höhere Berufshaftpflichtversicherung. Die Entwicklung von Medikamenten kostet mehr. Die Versicherer geben diese Kosten weiter. Die Prämienerhöhungen sind oft nur ein nachlaufender Indikator dafür, wie teuer es ist, im modernen Gesundheitssystem am Leben zu bleiben.

Typische Versicherungsbeschränkungen und -ausschlüsse

Kein Plan deckt alles ab. Lesen Sie das Kleingedruckte.

Marketingmaterialien zeichnen ein rosiges Bild. Das eigentliche Richtliniendokument erzählt eine andere Geschichte. Sie müssen das Kleingedruckte lesen. Nicht das Verkaufsargument. Der eigentliche Vertrag. Hier erfahren Sie, was Sie nicht bekommen.

Versicherer schränken den Versicherungsschutz auf bestimmte Weise ein. Sie schließen bestimmte Behandlungen vollständig aus. Wenn Sie diesen Schritt überspringen, werden Sie überrascht sein. Und zwar nicht im guten Sinne.

Hier sind die häufigsten Fallen.

Die bereits bestehende Zustandsfalle

Lücken in der Deckung schaffen Lücken. Wenn Sie länger als 63 Tage ohne Versicherung bleiben, entsteht eine Lücke. Eine Lücke löst eine Wartezeit aus.

Die meisten Pläne sehen eine Wartezeit von sechs Monaten bis zu einem Jahr bei Vorerkrankungen vor. Dies gilt, wenn Sie diese bereits vor Beginn Ihrer neuen Police hatten.

Stellen Sie sich dieses Szenario vor. Sie haben Diabetes. Sie geben Ihren Job auf. Es steht nicht sofort ein neuer Job an. Sie sind drei Monate lang ohne Versicherungsschutz. Jetzt beantragen Sie einen neuen Plan. Der Versicherer sieht die Lücke. Sie sehen die Geschichte. Sie wenden die Wartezeit an.

Sie müssen nicht mehr aus eigener Tasche bezahlen. Oder du findest einen anderen Weg. Möglicherweise deckt Sie der Arbeitgeber Ihres Ehepartners. Vielleicht schließen Sie eine Einzelpolice ab, um die Lücke zu schließen. Das Ziel ist einfach: Den Fehler vermeiden. Vermeiden Sie das Warten.

Kosmetische Chirurgie ist für Versicherer keine „Gesundheitsversorgung“.

Sie zahlen nicht für ein Facelift. Sie zahlen nicht für eine Fettabsaugung. Es handelt sich dabei um Wahlfächer. Sie sind kosmetisch.

Es gibt Ausnahmen. Sie sind schmal.

Wenn Sie einen Unfall hatten. Wenn Sie einen Geburtsfehler haben. Wenn ein Arzt die medizinische Notwendigkeit nachweist. Dann könnte es abgedeckt sein.

Der Wiederaufbau nach einer Verletzung zählt. Die Reparatur einer Gaumenspalte zählt. Es geht um Funktion. Oder Restaurierung. Keine Verbesserung.

Wenn Sie jünger aussehen möchten. Sie zahlen bar. Punkt.

Nicht-traditionelle Behandlungen bleiben oft unter dem Radar

Was ist „alternative“ Medizin? Es ersetzt die herkömmliche Pflege.

Was ist „Komplementärmedizin“? Es steht neben der konventionellen Pflege.

Auch Versicherer decken selten ab. Sie bezeichnen sie als experimentell. Oder nicht traditionell.

Schauen Sie sich die Liste an:
– Akupunktur
– Yoga
– Akupressur
– Massage
– Biofeedback

Einige Pläne schließen sogar chiropraktische Behandlungen aus. Warum? Weil sie es unter alternative Behandlungen einordnen. Auch wenn der Rücken schmerzt. Auch wenn der Schmerz real ist. Das Etikett ist wichtiger als das Symptom.

Überprüfen Sie Ihre Police. Ist Chiropraktik als abgedeckt aufgeführt? Oder unter Ausschlüssen begraben?

Häusliche Pflege und private Pflege belasten Bankkonten

Dies ist ein stiller Killer für das Familienvermögen.

Die CDC berichtet, dass über 1,4 Millionen Patienten häusliche Krankenpflege in Anspruch nehmen. Der durchschnittliche Aufenthalt? Mindestens 60 Tage.

Die meisten Versicherungen schließen häusliche Pflege aus. Sie schließen private Pflege aus.

Warum? Es ist teuer. Es ist langfristig. Es handelt sich nicht um eine akute Krankenhausversorgung.

Wenn Sie Hilfe zu Hause benötigen. Du bezahlst dafür. Selbst. Die Kosten summieren sich schnell. Ein einziger schlechter Gesundheitszustand kann eine Familie ruinieren. Nicht wegen der Krankenhausrechnung. Aber wegen der monatelangen Pflege danach.

Psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch: Das Kleingedruckte

Einige Pläne decken die psychische Gesundheit ab. Einige decken Drogenrehabilitation ab.

Aber lesen Sie die Einschränkungen.

Einige Tarife decken Drogenmissbrauch nur dann ab, wenn dieser gleichzeitig mit einer diagnostizierten psychischen Erkrankung auftritt. Dies wird als Doppeldiagnose bezeichnet. Wenn Sie alleine abhängig sind? Möglicherweise bekommen Sie nichts.

Möglicherweise benötigen Sie zunächst eine Überweisung. Von Ihrem Hausarzt. Keine Empfehlung. Keine Abdeckung.

Prüfen Sie, ob Ihr Arbeitgeber über ein Employee Assistance Program (EAP) verfügt. Diese Programme bieten häufig kurzfristige Beratung an. Kostenlos oder günstig. Es ist ein versteckter Vorteil. Benutze es.

Ausschlüsse von Arzneimittelvorteilen: Was Sie nicht kaufen können

Es sind nicht nur Verfahren. Es sind auch Pillen.

Viele Medikamente sind ausgeschlossen. Es gelten die gleichen Kategorien.

Kosmetische Medikamente? Keine Abdeckung.
– Stimulanzien für das Haarwachstum
– Nahrungsergänzungsmittel für reine Haut
– Nahrungsergänzungsmittel für starke Nägel

Experimentelle Medikamente? Keine Abdeckung.
– Als Arzneimittel vermarktete Nahrungsergänzungsmittel

Wahlabtreibungen? Keine Abdeckung.
– Medikamente zum Schwangerschaftsabbruch

Aus medizinischen Gründen schließen die Versicherer diese aus. Oder politische. Du hast kein Mitspracherecht. Sie zahlen. Oder du tust es nicht.

Durch Wartezeiten navigieren

Ausschlüsse sind eine Sache. Wartezeiten sind eine andere.

Eine Wartezeit verzögert den Versicherungsschutz. Auch für Leistungen, die abgedeckt sind.

Möglicherweise benötigen Sie nächsten Monat eine spezielle Behandlung. Ihre Police beginnt in sechs Monaten. Du bist auf dich allein gestellt.

Es ist wichtig zu verstehen, wie diese Perioden funktionieren. Einige können beseitigt werden. Manche können das nicht.

Sie müssen die Mechanik kennen. Die Regeln. Die Schlupflöcher.

Dies ist Teil eines größeren Puzzles. Beim Versicherungsschutz kommt es nicht nur darauf an, was Sie erhalten. Es kommt darauf an, wann man es bekommt. Und was man dazwischen vermisst.

Durch die Wartezeiten bei Versicherungen navigieren

Das Konzept scheint einfach zu sein: Sie melden sich an und warten dann. Aber in der Krankenversicherung ist dieses „Warten“ eine komplexe Regellandschaft, die den Pool vor Risiken schützen soll. Es ist nicht nur ein Kalender-Countdown. Es ist ein Mechanismus.

Es gibt drei spezifische Arten von Wartezeiten, die festlegen, wann Ihr Versicherungsschutz tatsächlich in Kraft tritt. Wenn Sie den Unterschied kennen, können Sie sich vor einer überraschenden Ablehnung bewahren, wenn Sie Pflege benötigen.

Wartezeiten des Arbeitgebers

Dies ist die häufigste Hürde. Wenn Sie einem Firmengruppentarif beitreten, gibt Ihr Arbeitgeber den Takt vor. Normalerweise warten Sie drei Monate, bevor die Berechtigung beginnt.

Warum? Risikomanagement. Arbeitgeber wollen Fahrerflucht verhindern. Stellen Sie sich vor, dass jemand krank wird, sich dem Plan anschließt, eine massive Klage einreicht und in der nächsten Woche aufgibt. Der Arbeitgeber trägt die Kosten. Die Wartezeit stellt sicher, dass Sie lange genug vor Ort bleiben, um die Kosten zu rechtfertigen.

Mitgliedschaftszeiträume

Diese Frage kommt vom Versicherer, nicht von Ihrem Chef. Insbesondere kommt es häufig bei HMOs vor. Sie können nicht für immer in diesem Schwebezustand festsitzen. Die Regel ist streng: Die Mitgliedschaftsdauer darf drei Monate nicht überschreiten. Es handelt sich um eine Obergrenze, die verhindern soll, dass Versicherer Sie auf unbestimmte Zeit im blinden Fleck der Deckung halten.

Ausschlussfristen für bereits bestehende Erkrankungen

Hier wird die Mathematik schwierig. Wenn bei Ihnen in den sechs Monaten vor Ihrer Anmeldung eine Krankheit aufgetreten ist, kann der Versicherer diese ausschließen. Dieser Ausschlusszeitraum kann zwischen 1 und 18 Monaten dauern.

Aber es gibt eine Lücke. Wenn Sie bereits über einen kontinuierlichen Versicherungsschutz verfügten, müssen Sie möglicherweise überhaupt nicht warten. Die HIPAA-Regel ist hier spezifisch. Wenn Sie mindestens ein Jahr lang gruppenkrankenversichert waren und den Job gewechselt haben, ohne dass die Versicherungsunterbrechung länger als 63 Tage dauerte, kann Ihnen der neue Plan keinen Ausschluss einer Vorerkrankung auferlegen. Die Uhr wird zurückgesetzt. Oder besser gesagt, es hört auf.

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So wählen Sie die richtige Richtlinie aus

Sie kaufen nicht nur eine Versicherung. Sie kaufen ein finanzielles Sicherheitsnetz mit bestimmten Löchern. Bevor Sie auf „Anmelden“ klicken, gehen Sie diese Checkliste durch. Die falsche Wahl kostet mehr als nur Prämien.

Legen Sie Wert auf Vorsorge?

Wenn Sie jährliche Kontrolluntersuchungen abdecken möchten, schauen Sie sich die Art des Plans genau an. Die meisten kostenpflichtigen Tarife schließen diese Besuche aus. Managed-Care-Pläne beinhalten sie in der Regel. Wenn Sie Kinder haben oder einfach nur den Überblick behalten möchten, ist ein Managed-Care-Plan wahrscheinlich die klügere finanzielle Lösung. Im Vergleich zur Notfallversorgung ist die Vorsorge günstig.

Wie gesund ist Ihre aktuelle Situation?

Gesunde Menschen streben oft nach der niedrigsten Prämie. Das bedeutet in der Regel einen hohen Selbstbehalt. Es ist ein Glücksspiel. Sie zahlen monatlich weniger, gehen aber ein höheres Risiko ein. Bei Unfällen geht es nicht um Ihren Gesundheitszustand. Ein Krankenhausaufenthalt kann die Ersparnisse zunichtemachen.

Fragen Sie sich: Können Sie einen Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar aus eigener Tasche abdecken, wenn etwas Unerwartetes passiert? Wenn die Antwort „Nein“ lautet, senken Sie Ihren Selbstbehalt. Sie zahlen für Sicherheit, nicht nur für Versicherungsschutz.

Ist Ihr Arzt im Netzwerk?

Managed-Care-Pläne nutzen Netzwerke. Wenn Ihr Spezialist nicht in diesem Netzwerk ist, zahlen Sie die Differenz. Oder die ganze Rechnung. Es ist einfach, aber schmerzhaft.

Wenn Sie einen bestimmten Arzt haben, dem Sie vertrauen, prüfen Sie zunächst dessen Status. Wenn sie sich außerhalb des Netzwerks befinden, benötigen Sie möglicherweise einen kostenpflichtigen Serviceplan. Diese Pläne sind monatlich teurer, bieten aber die Freiheit, zu sehen, wen Sie wollen. Sie tauschen monatliche Kosten gegen Flexibilität.

Wie einfach ist der Zugang zu Spezialisten?

In vielen Managed-Care-Plänen benötigen Sie eine Überweisung Ihres Hausarztes (PCP), um einen Spezialisten aufzusuchen. Der PCP entscheidet, ob es notwendig ist. Wenn sie Nein sagen, zahlen Sie aus eigener Tasche.

Wenn Sie regelmäßig einen Facharzt aufsuchen oder einen direkten Zugang ohne bürokratische Hürden wünschen, ist diese Überweisungspflicht ein Reibungspunkt. Einige Pläne verzichten darauf. Manche tun das nicht. Überprüfen Sie das Kleingedruckte. Der Komfort des direkten Zugriffs hat seinen Preis, und dieser liegt nicht immer in der Prämie.

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• Informationen zur Krankenversicherung

• Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996

• Amerikanische Gesundheitsforschung und -qualität

• Nationale Koalition für Gesundheitsfürsorge

• US-Arbeitsministerium: Berater für gesundheitliche Vorteile

Quellen

• Über Disability Insurance.com http://www.about-disability-insurance.com/

• Census.gov: Krankenversicherungsdefinitionen http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthinstypes.html

• CDC: Medienbericht zum Prozentsatz der Menschen ohne Krankenversicherung http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/2007/b070625.htm

• Nationale Koalition für Gesundheitsfürsorge: Kosten der Krankenversicherung http://www.nchc.org/facts/cost.shtml

• National Association of Insurance Commissioners: Shopper’s Guide to Cancer Insurance http://www.naic.org/documents/consumer_guide_cancer.pdf