Ziektekostenverzekeringen begrijpen: hoe premies, eigen risico’s en abonnementstypen feitelijk werken

Bijna 15 procent van de Amerikaanse bevolking – ongeveer 43 miljoen mensen – zat in 2006 zonder ziektekostenverzekering. Dat aantal is niet verdwenen omdat de zorg goedkoper werd. Het werd duurder. De uitgaven voor gezondheidszorg in Amerika zijn vier keer zo hoog geworden als de kosten van de nationale defensie. Als de kosten zo stijgen, volgen de premies.

Werkgevers betalen doorgaans het grootste deel van de verzekeringsrekeningen, maar werknemers betalen elk jaar meer uit eigen zak. Alleen al in 2006 stegen de door de werkgever gesponsorde premies met 7,7 procent. Dat is het dubbele van de inflatie. De financiële last verschuift naar individuen, of u nu in loondienst, als zelfstandige of zonder werk werkt.

U betaalt maandelijks premie. Maar waar gaat dat geld naartoe als je nooit een dokter ziet? Hoe omgaat u met eigen risico, eigen bijdrage en medeverzekering? Welk plan bespaart u daadwerkelijk geld?

Het systeem is een doolhof. Maar het hoeft niet voor altijd verwarrend te zijn. Laten we eens kijken hoe een ziektekostenverzekering werkt, waar u voor betaalt en welke soorten abonnementen er het meest beschikbaar zijn.

Ziektekostenverzekering gedefinieerd

In de kern is een zorgverzekering een contract. U betaalt een premie. De verzekeraar stemt ermee in om een ​​deel of al uw medische kosten te dekken als u ziek wordt of gewond raakt. Het is risicopooling. U betaalt aan het systeem, zodat u beschermd bent als u zorg nodig heeft. Anderen betalen ook, ook al maken ze er nooit gebruik van.

Waarom de kosten blijven stijgen

Gezondheidszorg is duur. Behandeling, medicijnen en technologie kosten elk jaar meer. Aanbieders rekenen meer. Ziekenhuizen verhogen de tarieven. Verzekeraars passen de premies hierop aan. Het resultaat? Hogere kosten voor iedereen.

Werkgevers zien deze stijgingen als eerste. Ze verhogen hun bijdrage of schuiven meer kosten door naar de werknemers. Werknemers zien hogere loonverlagingen. Daarom voelen premies zwaarder aan. Daarom is het belangrijk dat u uw plan begrijpt.

Waar u voor betaalt

Met uw maandelijkse premie koopt u toegang. Het garandeert geen lage eigen kosten. Dat hangt af van uw abonnementstype, eigen risico en netwerk.

Premies gaan naar de verzekeringsmaatschappij. Ze dekken administratieve kosten, risicopools en winsten. Ze komen niet naar uw zorg toe, tenzij u er gebruik van maakt.

Eigen risico is wat u betaalt voordat de verzekering in werking treedt. Als u een eigen risico van $ 1.000 heeft, betaalt u de eerste $ 1.000 aan gedekte diensten. Dan deelt de verzekering de kosten.

Medebetalingen zijn vaste kosten. U betaalt misschien $ 20 voor een doktersbezoek. Medeverzekering is een percentage. Na uw eigen risico betaalt u mogelijk 20 procent van de rekening. De verzekering betaalt 80 procent.

Deze termen zijn belangrijk. Zij bepalen hoeveel u betaalt als u zorg nodig heeft. Ze bepalen ook hoeveel u betaalt alleen voor dekking.

Navigeren door abonnementstypen

Niet alle plannen zijn hetzelfde. Het kiezen van de juiste hangt af van uw gezondheid, budget en voorkeuren van uw provider. Dit zijn de belangrijkste soorten:

• HMO (Health Maintenance Organization) : Lagere premies. U moet artsen in het netwerk gebruiken. Voor een specialist heeft u een verwijzing nodig. Minder flexibiliteit. Meer voorspelbare kosten.
• PPO (Preferred Provider Organization) : Hogere premies. U kunt artsen buiten het netwerk zien. Geen verwijzingen nodig. Meer keuze. Hogere kosten

Beschouw een verzekeringspolis als een weddenschap. De verzekeraar wedt erop dat de van u en anderen geïnde premies hoger zullen zijn dan de claims die zij moeten uitbetalen. Of het nu gaat om een ​​auto-, woning- of ziektekostenverzekering, het doel is risicopooling. U betaalt maandelijks. Je hoopt dat er niets gebeurt. Als het noodlot toeslaat, treedt het contract in werking.

Een ziektekostenverzekering is in wezen een belofte. Het bedrijf stemt ermee in een deel van uw medische rekeningen te dekken als u ziek wordt of gewond raakt. Sommige polissen dekken zelfs preventieve zorg, zoals jaarlijkse onderzoeken of vaccins, om te voorkomen dat u überhaupt ziek wordt. Maar de duivel zit in de details. Waar ze voor betalen, en onder welke voorwaarden, heet dekking. Het varieert enorm van het ene beleid tot het andere.

De kleine lettertjes begrijpen

Het beleidsdocument is uw regelboek. Het bepaalt wat er wordt betaald en wat u verschuldigd bent. Overweeg een kantoorbezoek. De verzekeraar dekt mogelijk het grootste deel van de kosten, maar u kunt nog steeds te maken krijgen met een eigen bijdrage van $ 20. Dat is een vast tarief.

Dan is er het eigen risico. Dit is het bedrag dat u uit eigen zak moet betalen voordat de verzekeringsmaatschappij begint met bijdragen. Als uw eigen risico € 1.500 bedraagt, eet u de eerste € 1.500 aan medische kosten. De verzekeraar betaalt niets totdat u dat doel bereikt.

Deze out-of-pocketkosten lopen op. Eigen bijdrage, eigen risico en andere niet-terugbetaalde kosten vormen uw totale eigen kosten. Sommige plannen zijn gebaseerd op co-assurantie. Dit is een percentage van de rekening die u deelt. U betaalt bijvoorbeeld 20% van de kosten nadat uw eigen risico is voldaan. Er geldt doorgaans een limiet voor het bedrag dat u betaalt, ook wel de maximum of eigen risicolimiet genoemd. Zodra u dat plafond bereikt, betaalt de verzekeraar 100%.

Voor deze toegang betaalt u ook maandelijks een premie. En er is een levenslange maximum, hoewel volgens de Affordable Care Act de meeste uitgebreide plannen niet langer het totale bedrag beperken dat de verzekeraar over uw leven zal betalen. Dat was een veel voorkomende valkuil in ouder beleid.

Waarom doet dit er toe? Omdat een enkele ziekenhuisopname de besparingen teniet kan doen. Zelfs als u gezond bent, is een verzekering afsluiten een financiële gok die maar weinigen zich kunnen veroorloven. Het beschermt u tegen faillissement. Het koopt gemoedsrust.

Groepsverzekering versus individuele verzekering

Hoe krijgt u deze dekking? Het komt over het algemeen in twee smaken.

Groepsverzekering wordt doorgaans door de werkgever gesponsord. Het bedrijf onderhandelt een bulkbeleid voor zijn medewerkers. Premies worden vaak gedeeld tussen werkgever en werknemer. Het voordeel zijn lagere kosten en bredere netwerken vanwege het grote aantal deelnemers. U bent echter gebonden aan de werkgever. Verlies de baan, verlies de dekking.

Individuele verzekering wordt rechtstreeks bij een verzekeraar of via een marktplaats gekocht. U betaalt de volledige premie. Je hebt meer controle over het planontwerp, maar je mist de onderhandelingsmacht van een grote groep. De prijzen kunnen hoger zijn, vooral als u al bestaande aandoeningen heeft, hoewel de regelgeving dit landschap aanzienlijk heeft verbeterd.

De keuze hangt af van uw arbeidsstatus, gezondheidsbehoeften en budget. Groepsplannen bieden stabiliteit. Individuele plannen bieden vrijheid. Beide brengen risico’s met zich mee. De sleutel is om precies te weten wat u koopt voordat u tekent.

Welk pad is zinvol voor uw specifieke financiële situatie? Dat vergt kijken naar de cijfers. Niet alleen de maandelijkse prijs, maar ook het eigen risico, de co-assurantietarieven en de netwerken van de aanbieders. Een goedkope premie kan dure eigen kosten maskeren. Een hoog eigen risico kan u geld besparen als u gezond blijft, maar u loopt een groot risico als u ziek wordt.

Er bestaat geen perfect plan. Er is alleen het plan dat past bij uw risicotolerantie en uw portemonnee.

Groepsdekking: het werkgeversvoordeel

Als u jonger bent dan 65 jaar, bent u waarschijnlijk verzekerd via een collectieve ziektekostenverzekering op de werkplek. De cijfers ondersteunen dit. Volgens de Nationale Coalitie voor de Gezondheidszorg kwam in 2005 ruim 80% van de werknemers in aanmerking voor deze plannen. Van degenen die de keuze hadden, heeft 83% er gebruik van gemaakt.

Waarom? Geld.

Verzekeraars houden van groepen. Ze zien een lager risico omdat de uitbetalingen over honderden of duizenden mensen worden verspreid. Ondertussen innen ze premies van iedereen. Dit schaalvoordeel betekent meestal dat de premies aanzienlijk lager zijn dan bij individuele plannen. Iedereen in de groep betaalt hetzelfde tarief, ongeacht of u rookt, een hoge bloeddruk heeft of een Olympische atleet bent.

Werkgevers zijn wettelijk niet verplicht dit aan te bieden. Maar zonder dit wordt het moeilijker om goed talent aan te nemen. Zodra ze het aanbieden, treedt de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) in werking. Dit gaat niet alleen over medische privacy. Het beschermt ook uw toegang tot zorg. HIPAA zorgt ervoor dat uw gezondheidsstatus u niet diskwalificeert voor het groepsplan. Het helpt bij het reguleren van wachttijden, met als doel een continue dekking. Als u uw baan verliest, zorgt dit ervoor dat u niet meteen uw vangnet voor uw gezondheid kwijtraakt.

Ook hier geldt een financiële prikkel om gezond te blijven. Verzekeraars onderhandelen jaarlijks opnieuw over de tarieven op basis van de claims van het voorgaande jaar. Om de kosten laag te houden, introduceren veel werkgevers welzijnsprogramma’s. Als u hieraan deelneemt, komt u mogelijk in aanmerking voor een lagere premie. Omdat de meeste werknemers al een deel van de rekening betalen, zou dit kunnen betekenen dat die kosten volledig worden weggevaagd.

De meeste van deze plannen zijn beheerde zorg. U kijkt waarschijnlijk naar een HMO of een PPO. We zullen de verschillen tussen deze twee binnenkort uiteenzetten.

De hoge kosten van solo gaan

Als uw werkgever geen dekking biedt, of als het aanbod niet voldoende is, wendt u zich tot een individuele ziektekostenverzekering. Voor onverzekerden of onderverzekerden is dit de duurste route.

De toetredingsdrempel is steiler. U zult waarschijnlijk fysieke onderzoeken en gedetailleerde vragenlijsten ondergaan. Uw gezondheidsgeschiedenis bepaalt direct of u in aanmerking komt en wat uw prijskaartje is. Een slechte gezondheid kan de dekking onbetaalbaar maken of simpelweg niet beschikbaar zijn.

De verscheidenheid aan plannen wordt hier kleiner. Mogelijk vindt u vergoedingen voor serviceplannen, PPO’s, HMO’s of catastrofale dekking. Sommige verzekeraars zijn gespecialiseerd in kortetermijnpolissen om de kloof tussen banen te overbruggen. Maar kortetermijndekking kent grenzen. Het sluit vaak reeds bestaande aandoeningen uit. Het dekt zelden essentiële gezondheidsvoordelen. U betaalt voor minimale bescherming terwijl u wacht op uw volgende door de werkgever gesponsorde kans.

Hoe het begon: een korte geschiedenis

Moderne zorgverzekeringen zijn niet van de ene op de andere dag ontstaan. De vroegste vorm was een ongevallenverzekering. Er werd een vast bedrag betaald als je gewond raakte. Het functioneerde meer als de huidige arbeidsongeschiktheidsverzekering dan als een moderne medische dekking. Dit was tot het midden van de 19e eeuw het enige spel in de stad in de VS.

De echte voorloper ontstond in 1929 in Dallas. Justin Kimball, een onderwijzer, organiseerde een groep van zijn leeftijdsgenoten. Ze kwamen overeen om het plaatselijke ziekenhuis 50 cent per maand te betalen. Als ze in ruil daarvoor naar dat ziekenhuis zouden gaan om kinderen te krijgen, zouden ze geen rekening krijgen. Het was vooruitbetaling. Sommige van deze leraren hebben waarschijnlijk nooit kinderen gehad. Het systeem werkte op gemeenschapsbasis.

Dat zwangerschapsplan werd uiteindelijk uitgebreid. Het voegde ziekte- en letselzorg toe. Maar aanvankelijk dekte het alleen de ziekenhuiskosten. Toen kwam Blauw Schild. Het werd in het leven geroepen om de stijgende kosten van doktersdiensten te dekken. De twee modellen zijn samengevoegd tot het systeem dat we vandaag de dag kennen.

Nationale ziektekostenverzekering

Het debat over een systeem voor één betaler of een nationale ziektekostenverzekering blijft sudderen. Voorstanders beweren dat het door middel van onderhandelingen de administratieve verspilling zou verminderen en de kosten zou verlagen. Critici wijzen op hogere belastingen en mogelijke wachttijden voor niet-spoedeisende zorg. De VS blijven een uitschieter onder de ontwikkelde landen omdat ze geen universeel systeem hebben. Elke verschuiving naar nationale dekking zou enorme structurele veranderingen vereisen in de manier waarop zorg wordt gefinancierd en geleverd. De huidige lappendeken van door werkgevers gesponsorde en individuele markten laat miljoenen blootstaan. Zonder een uniform nationaal raamwerk blijft de toegang gebonden aan werkgelegenheid en inkomen. De afweging is duidelijk: stabiliteit voor sommigen, volatiliteit voor anderen.

De federale overheid kijkt niet alleen vanaf de zijlijn toe. Het beheert specifieke ziektekostenverzekeringsprogramma’s voor in aanmerking komende burgers. Als u of een familielid in bepaalde categorieën valt, zijn deze opties mogelijk de enige manier om gedekt te worden.

Basisprincipes van Medicare

Medicare is de belangrijkste federale optie voor oudere Amerikanen. U komt in aanmerking als u 65 jaar of ouder bent. Het geldt ook voor mensen onder de 65 jaar met bepaalde handicaps. Mensen van alle leeftijden met nierziekte in het eindstadium (ESRD) komen ook in aanmerking. Dat betekent permanent nierfalen waarvoor dialyse of een transplantatie nodig is.

De structuur is opgedeeld in delen. Deel A behandelt de ziekenhuisverzekering. Deel B heeft betrekking op de ziektekostenverzekering. Deel D is voor geneesmiddelen op recept. Weten welk onderdeel belangrijk is als u artsen factureert of recepten invult.

Medicaid-staatsregels

Medicaid is anders. Het wordt door de staat beheerd. Dat betekent dat de regels veranderen afhankelijk van waar u woont. De geschiktheid is krap. Je moet in een specifieke groep passen.

De criteria zijn streng. Ze kijken naar je leeftijd. Zwangerschapsstatus. Onbekwaamheid. Blindheid. Inkomensniveaus. Hulpbronnen waarvan u de eigenaar bent. Uw staatsburgerschapsstatus is ook van belang. U moet een Amerikaans staatsburger zijn of een wettig toegelaten immigrant.

Omdat staten dit beheren, is de geschiktheid van één persoon in Florida mogelijk niet van toepassing in New York. U moet de richtlijnen van uw specifieke staat controleren. Het doel is om individuen en gezinnen met een laag inkomen te helpen, maar de toetredingsdrempel is hoog.

SCHIP voor gezinnen

Wat als uw inkomen te hoog is voor Medicaid, maar te laag voor particuliere verzekeringen? Kijk naar het State Children’s Health Insurance Program (SCHIP).

Dit programma richt zich op onverzekerde kinderen onder de 19 jaar. Het inkomensplafond is specifiek. Voor een gezin van vier personen is de limiet $36.200 per jaar. Sommige staten kunnen dit oprekken, maar dat is de federale basislijn.

SCHIP behandelt de basis. Doktersbezoeken. Vaccinaties. Ziekenhuisopnames. Reizen naar de spoedeisende hulp. De kosten zijn weinig of niets. Het vult de leemte op voor gezinnen die er middenin zitten.

Pools met een hoog risico

Gezondheid is in de loop van de tijd veranderd. Een reeds bestaande aandoening kan het onmogelijk maken om een ​​particuliere verzekering af te sluiten. Om dit probleem op te lossen bestaan ​​er risicoverzekeringspools.

Dit zijn door de staat gemandateerde programma’s. Ze verzamelen mensen die door particuliere verzekeraars als onverzekerbaar worden beschouwd. De staat voegt ze samen. Hierdoor ontstaat een risicopool die vergelijkbaar is met die van particuliere bedrijven. Ze bieden dekking, maar het kost meer.

Plannen komen meestal overeen met belangrijk medisch beleid. U krijgt dekking op recept. Kraamzorg. Ziektebeheer. Premies en eigen risico variëren sterk. Het is een vangnet, maar wel prijzig.

Militaire gezondheidszorg en COBRA

Opties voor militaire gezondheidszorg

De geüniformeerde diensten laten hun mensen niet in het ongewisse over de gezondheidszorg. Er zijn drie primaire wegen, hoewel Tricare de grootste is. Het heeft betrekking op leden in actieve dienst, gepensioneerd militair personeel in uniform en hun gezinnen. Als u naar specifieke planstructuren kijkt, splitst Tricare zich op in drie delen: vergoeding voor service, PPO en HMO.

Gepensioneerden hebben een back-up. Het Department of Veterans Affairs grijpt in wanneer dat nodig is. CHAMPVA helpt veteranen de medische kosten voor zichzelf, hun gezinsleden en nabestaanden te dekken. Dan is er het VA-plan zelf, dat vergelijkbare diensten biedt, maar uitsluitend voor veteranen is. Het is een gelaagd systeem. U betaalt premie voor Tricare; Mogelijk krijgt u gesubsidieerde hulp via CHAMPVA. Het hangt af van uw status.

COBRA voortzettingsdekking

Ontslagen gebeuren. Wanneer ze dat doen, verdwijnt uw door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering niet zomaar in het niets. De Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act van 1985 (COBRA) houdt het licht nog een tijdje aan.

U kunt de dekking verlengen tot maximaal 36 maanden. Maar er zijn regels. Je hebt een kwalificerend evenement nodig. Dit is niet voor iedereen een gratis pas. Als je om een ​​goede reden bent ontslagen, bijvoorbeeld omdat je uit de kassa hebt gestolen, heb je pech. Geen COBRA-dekking voor u. Wangedrag diskwalificeert u.

En hier zit het addertje onder het gras: de werkgever stopt met het betalen van zijn deel. Jij betaalt nu de hele rekening. Premies springen. Maar ze zijn nog steeds lager dan een individueel marktplan, omdat je op het groepstarief rijdt. Het is een noodoplossing. Een brug.

Bestaande omstandigheden doen er hier niet toe. Als u een reeds bestaand gezondheidsprobleem heeft, geeft COBRA u geen wachttijd. U bent onmiddellijk gedekt. Wanneer u een nieuwe baan krijgt en een nieuwe verzekering afsluit, helpt die continuïteit. U verliest uw dekkingsstatus niet voor wat er al mis is met u.

Schadeverzekering

Voordat we dieper ingaan op andere soorten, is het zinvol om te beginnen met een schadeverzekering. Het is de oude garde. De stichting.

Fee-for-service (FFS), vaak schadeverzekering genoemd, is het ouderwetse model dat de meeste grootouders kenden. Het is niet meer de dominante speler, maar het bestaat nog steeds. U kunt een kale dekking kopen voor doktersbezoeken en ziekenhuisverblijven. Of u kunt een grote ziektekostenverzekering afsluiten om catastrofale rekeningen af ​​te handelen zodra de basislimieten zijn bereikt. De meeste werkgeversgroepsplannen bundelen deze feitelijk in uitgebreide pakketten.

De echte aantrekkingskracht? Keuze. Je loopt een kliniek binnen, bezoekt een specialist, gaat naar een ziekenhuis. Geen poortwachters. Geen netwerken. U betaalt de rekening vooraf. Vervolgens vult u het papierwerk in. Dan wacht je op de terugbetaling.

Maar er zit een addertje onder het gras. U krijgt pas een vergoeding als u uw eigen risico heeft betaald.

De aftrekbare valstrik en premielogica

Voordat de verzekeringsmaatschappij een cheque uitschrijft, moet u het volledige jaarlijkse eigen risico betalen. Meestal is dat ongeveer $ 250 voor een individu. Soms is het $ 10.000. De wiskunde is eenvoudig: een hoger eigen risico staat gelijk aan een lagere maandelijkse premie.

Als u jong en gezond bent en niet voor de lol skydiven, kunt u kiezen voor het hoge eigen risico. U spaart maandelijks geld. Maar jij draagt ​​het risico. Eén zwaar ongeluk. Eén plotselinge diagnose. Je bent vooraf voor duizenden aan de haak.

Wat de FFS-plannen feitelijk dekken

Lees de kleine lettertjes. FFS-plannen geven prioriteit aan behandeling boven preventie. Ze willen dat je in de stoel zit als je ziek bent, en niet dat je in de onderzoekskamer wordt gecontroleerd.

Jaarlijkse fysica? Vaak niet gedekt. Wellnessbezoeken? Meestal uitgesloten. Gezinnen met kinderen zullen hun eigen kosten zien stijgen als ze alleen maar proberen te voldoen aan de standaardcontroles. Ook ziekenhuisverblijven kunnen worden beperkt. Een week op de IC nodig? Het plan betaalt mogelijk slechts voor vijf dagen.

De voor- en nadelen van onafhankelijk worden

Veelzijdigheid is het verkoopargument. Voor specialisten is geen verwijzing nodig. Geen paniek als u op reis bent en spoedeisende zorg buiten de staat nodig heeft. Je zit niet vast in een smal netwerk.

De kosten? Hogere premies voor mensen die het systeem daadwerkelijk gebruiken voor onderhoud. Als u twee keer per jaar naar de dokter gaat voor controles, zal FFS u in de loop van de tijd waarschijnlijk meer kosten dan een beheerd zorgplan. Je betaalt voor de vrijheid om te kiezen. Soms is die vrijheid het waard. Vaak is het gewoon duur.

Andere contante uitgaven

Het eigen risico is niet het enige obstakel. De vergoedingen komen zelden overeen met wat u daadwerkelijk betaalt.

De meeste FFS-plannen vergoeden op basis van “redelijke en gebruikelijke” kosten in uw regio. Als uw arts $ 200 in rekening brengt voor een bezoek, maar het standaardtarief van de verzekeraar voor die procedure in uw postcode $ 150 is, betaalt u het verschil. Dat is saldofacturering. Het loopt snel op.

Er kan een eigen bijdrage per bezoek van toepassing zijn. Co-assurantie treedt in werking na het eigen risico, waardoor de rekening wordt verdeeld tussen u en de verzekeraar. Een medeverzekering van 20% op een operatie van $ 5.000 betekent dat u $ 1.000 betaalt. Uit eigen zak. Bovenop het eigen risico dat u al heeft verrekend.

Sommige plannen hebben jaarlijkse maxima. Zodra u die limiet bereikt, betaalt u 100% tot het volgende jaar. Controleer ook de levensduurmaxima. Oudere plannen kunnen ze hebben. Nieuwere onder de ACA doen dat over het algemeen niet, maar schadeloosstellingsplannen opereren soms in de gaten.

Reeds bestaande omstandigheden zijn een andere factor. Hoewel de ACA het weigeren van dekking verbiedt, kunnen sommige oude schadevergoedingspolissen wachtperioden of uitsluitingen hebben. Verifieer voordat u ondertekent.

Reizen voegt nog een laag toe. Als u zich in een andere staat bevindt, vergoedt uw plan dan nog steeds tegen hetzelfde tarief? Of daalt het tot buiten de staatsgrenzen? De meeste FFS-plannen gaan hier beter mee om dan zorgorganisaties, maar niet allemaal.

De papierwerklast is reëel. Verloren bonnetjes. Onjuiste codes. Geweigerde claims

Met een standaard fee-for-service (FFS)-plan eindigt de wiskunde zelden bij het eigen risico. Zodra u die eerste hindernis heeft genomen, dekt de verzekeraar doorgaans 80 procent van het gefactureerde bedrag. Voor de resterende 20 procent zit u aan de haak. Dit is co-assurantie. Het klinkt eenvoudig. Dat is het niet.

De complexiteit begint met de manier waarop kosten worden gedefinieerd. Een doktersrekening is een vraagprijs. De factuur van de verzekeringsmaatschappij is het redelijke en gebruikelijke tarief. Deze twee cijfers lopen vaak uiteen, vooral voor procedures in geografische gebieden met hoge kosten. Als uw provider meer in rekening brengt dan de verzekeraar ‘redelijk’ acht, betaalt u het verschil. Bovendien bent u nog steeds uw 20 procent medeverzekering verschuldigd over het toegestane bedrag van de verzekeraar.

Overweeg een tonsillectomie voor een kind. De chirurg factureert $ 350. U heeft uw jaarlijkse eigen risico al voldaan. U gaat ervan uit dat uw kosten 20 procent bedragen van €350, wat neerkomt op €70.

De verzekeraar is het daar niet mee eens. Zij bepalen dat de redelijke en gebruikelijke kosten voor die specifieke procedure in uw regio $ 300 bedragen. Nu bent u twee dingen verschuldigd:
1. Het medeverzekeringsgedeelte van de toegestane kosten: 20 procent van $300 ($60).
2. Het factuurverschil: het bedrag van $ 50 boven de toegestane limiet van $ 300.

Totale contante kosten: $ 110. U heeft niet alleen geld bespaard door aan het eigen risico te voldoen. Jij hebt het gat ook betaald.

Niet elke dienst valt onder dit model. Als een ingreep geheel wordt uitgesloten, betaalt u 100 procent van de rekening. Er is geen splitsing. Er is geen medeverzekering. Het is gewoon de rekening.

Jaarlijkse en levenslange limieten

De meeste FFS-polissen omvatten stop loss-bescherming, ook wel een jaarlijks maximum genoemd. Dit beperkt het bedrag dat u in één jaar uit eigen zak betaalt. Zodra uw kosten die limiet bereiken, begint de verzekeraar 100 procent van de redelijke en gebruikelijke kosten te dekken. Dit beschermt u tegen catastrofale rekeningen in een slecht jaar.

Maar kijk eens beter naar de kleine lettertjes. Veel oudere of eenvoudige FFS-plannen leggen ook een levenslange limiet op. Dit is een hard plafond voor wat de verzekeraar gedurende uw hele leven betaalt. Die limiet ligt vaak rond de $ 1 miljoen. Zodra u die drempel overschrijdt, stopt de dekking. Je staat er alleen voor. Het kan zijn dat u op zoek moet naar een nieuwe verzekeraar, wat lastig kan zijn als u al bestaande aandoeningen heeft of een geschiedenis van hoge claims heeft.

Sommige plannen hebben jaarlijkse limieten voor specifieke ziekten in plaats van een algemene jaarlijkse limiet. Anderen hebben geen levenslange limiet, maar beperken de dekking voor reeds bestaande aandoeningen gedurende een bepaalde periode. Lees de uitsluitingen zorgvuldig. De definitie van ‘redelijk en gebruikelijk’ is zo vaag dat verzekeraars claims voor experimentele behandelingen of afwijkend drugsgebruik kunnen weigeren.

De Managed Care-verschuiving

Het landschap verandert. Veel traditionele FFS-plannen maken gebruik van beheerde zorgfuncties om de kosten onder controle te houden. Mogelijk betaalt u nog steeds een eigen risico en een medeverzekering van 20 procent, maar nu zijn er eigen bijdragen voor routinebezoeken. Een bezoek aan een specialist kost misschien $ 30. Een generiek recept kan $ 10 kosten. Deze vaste vergoedingen vervangen de op percentages gebaseerde medeverzekering voor bepaalde diensten.

Waarom de verschuiving? Het vereenvoudigt de facturering. Het stimuleert preventieve zorg. Het houdt de premies lager.

FFS-premies zijn over het algemeen lager dan die voor uitgebreide beheerde zorgplannen. Je betaalt maandelijks minder. U krijgt meer vrijheid om elke specialist te bezoeken zonder verwijzing. Maar je betaalt meer als je daadwerkelijk ziek wordt. De wisselwerking is duidelijk. Je ruilt voorspelbaarheid in voor toegankelijkheid

De kosten van controle in beheerde zorg

Ziektekostenverzekeringen zijn niet slechts één monoliet. Het is een veranderend landschap van keuzes, voornamelijk verdeeld tussen Fee-for-Service (FFS) en beheerde zorg. Terwijl FFS u grotendeels aan uw lot overlaat om door het medische systeem te navigeren, komt managed care met structuur tussenbeide. In het bijzonder wordt er hard gewerkt aan preventieve diensten. De logica is heel praktisch: als je een probleem vroegtijdig signaleert, betaal je zes maanden later niet voor het bezoek aan de eerste hulp.

Deze efficiëntie komt van netwerken. Dit zijn samengestelde lijsten van artsen, ziekenhuizen en klinieken die hebben ingestemd met lagere tarieven in ruil voor volume. Omdat de verzekeringsmaatschappij deze diensten in bulk kan inkopen en de administratieve overhead kan centraliseren, is de resulterende premie doorgaans lager dan wat u zou betalen voor een vergelijkbaar FFS-plan. Maar die korting betaal je met regels.

Hoe zorgorganisaties uw opties beperken

Als u voorspelbaarheid belangrijker vindt dan vrijheid, kunt u wellicht kiezen voor een Health Maintenance Organization (HMO). Deze plannen zijn over het algemeen het meest betaalbare niveau van beheerde zorg, maar de wisselwerking is een strikte poortwachter.

U moet één huisarts kiezen uit het netwerk van het plan. Deze persoon wordt uw medische quarterback. Moet u naar een cardioloog? U loopt niet zomaar binnen. U krijgt eerst een verwijzing van uw huisarts. En die specialist moet in het netwerk zitten. Als u zonder toestemming buiten de grenzen stapt, zal het plan de rekening niet dekken. Je zit aan de haak.

Financieel zien zorgorganisaties vaak volledig af van het eigen risico. In plaats daarvan wordt u voor elk bezoek geconfronteerd met kleine, vaste eigen bijdragen, doorgaans variërend van €10 tot €25. Het is eenvoudig. Het is goedkoop. Maar het biedt de minste controle over de keuze van de provider.

Zorgorganisaties werken op twee manieren. Sommigen bezitten hun eigen klinieken en hebben rechtstreeks artsen in dienst. Anderen sluiten een contract met Individual Practice Associations (IPA), dit zijn netwerken van onafhankelijke artsen die ermee instemmen de regels en prijsstructuren van de HMO te volgen.

Het EOB-compromis

Voer de Exclusieve Providerorganisatie (EPO) in. Zie het als een zorgorganisatie die de tussenpersoon heeft verwijderd.

Net als een zorgorganisatie bent u beperkt tot een specifiek netwerk van aanbieders. Ga buiten het netwerk en u betaalt 100% van de kosten (met zeldzame uitzonderingen voor noodgevallen). Maar in tegenstelling tot een HMO heeft u meestal geen huisarts nodig. U kunt zelf naar een specialist verwijzen zonder eerst toestemming te vragen, op voorwaarde dat die specialist op de goedgekeurde lijst staat.

Het is een middenweg. Je krijgt meer autonomie dan een zorgorganisatie toestaat, maar je offert nog steeds de flexibiliteit op om buiten het netwerk te gaan.

POS versus PPO: flexibiliteit met een prijskaartje

Het Point of Service (POS)-plan

Een Point of Service (POS)-plan probeert zijn taart te hebben en deze ook op te eten, hoewel de taart vaak duur is. Het combineert kenmerken van zowel zorgorganisaties als PPO’s.

Normaal gesproken selecteert u een huisarts uit het netwerk, vergelijkbaar met een zorgorganisatie. Met het POS-abonnement kunt u echter buiten het netwerk gaan als u dat wilt, zij het met hogere eigen kosten. Als u binnen het netwerk blijft, heeft u mogelijk een verwijzing voor specialisten nodig. Als u buiten het netwerk gaat, heeft u over het algemeen geen verwijzing nodig, maar uw co-assurantietarieven zullen aanzienlijk stijgen.

Het is een hybride model dat is ontworpen voor mensen die de lagere kosten van een zorgorganisatie willen, maar af en toe een aanbieder buiten het systeem moeten raadplegen voor een specifieke procedure of advies.

De voorkeursaanbiederorganisatie (PPO)

Als budget minder belangrijk is dan vrijheid, is de Preferred Provider Organization (PPO) het standaardantwoord.

PPO’s bieden het hoogste niveau van flexibiliteit onder de belangrijkste plantypen. U heeft geen huisarts nodig. Voor een specialist heeft u geen verwijzing nodig. Je kunt elk ziekenhuis binnenlopen

Servicepunt (POS)

Beschouw een Point of Service -abonnement als een hybride. Het ontleent de structuur van een zorgorganisatie, maar houdt de uitgangsdeur open als een traditioneel tariefplan. U kiest een huisarts (PCP). Blijf bij dat PCP voor verwijzingen naar specialisten in het netwerk, en u betaalt vrijwel niets. Geen eigen risico. Gewoon een vast bedrag, meestal rond de $ 10 per bezoek. Goedkoop. Eenvoudig.

Maar wat als u uw PCP niet leuk vindt? Of heeft u een specialist nodig die niet in het netwerk zit? Met een POS-abonnement kun je gewoon gaan. U heeft geen verwijzing nodig. Je hebt vrijheid. Er zit echter een addertje onder het gras.

Als u buiten het netwerk gaat, zijn er kosten aan verbonden. Waarschijnlijk krijgt u eerst een eigen risico. We hebben het over ongeveer $ 300 voor een individu. Dan komt de medeverzekering. Verwacht 30 tot 40 procent van de rekening te betalen. Dat is steil. U betaalt feitelijk een premie voor flexibiliteit. Als u binnen het netwerk blijft, bespaart u geld. Als u uitstapt, regelt u zelf het papierwerk om de terugbetaling te krijgen. Het is een afweging: lagere kosten voor gemak, of hogere kosten voor keuze.

Voorkeursaanbiederorganisatie (PPO)

Een PPO is een netwerk van artsen en ziekenhuizen die zijn gecontracteerd om zorg te verlenen. Deze groepen kunnen worden gesponsord door verzekeraars, werkgevers of andere organisaties. De grootste verschuiving ten opzichte van een zorgorganisatie is het gebrek aan poortwachters. Voor een bezoek aan een specialist heeft u geen verwijzing van de PCP nodig. Je kunt binnenlopen.

Je bent ook niet opgesloten in het netwerk. U kunt providers buiten het netwerk zien. De verzekeringsmaatschappij betaalt 100 procent van het toegestane bedrag voor netwerkzorg. Voor providers buiten het netwerk? Misschien krijg je maar 80 procent terug. Ook hier geldt een eigen risico voor diensten buiten het netwerk.

Er is hier één groot vangnet dat zorgorganisaties vaak ontberen: het eigen maximum. Dit is een pet. Zodra uw eigen risico en medeverzekeringsbetalingen deze limiet bereiken, betaalt de verzekeraar 100 procent van de gedekte uitkeringen. Het beschermt u tegen catastrofale rekeningen. Maar houd hier rekening mee: eigen bijdragen en uw maandelijkse premie tellen niet mee voor deze limiet. Ze zijn gescheiden. Je betaalt ze hoe dan ook.

Wat is doorgaans gedekt?

Managed care-plannen zijn sterk gericht op preventie. ‘Nou’-bezoeken worden meestal volledig gedekt. De echte wrijving ontstaat wanneer zorg ‘medisch niet noodzakelijk’ wordt geacht. Elk plan definieert deze term anders. U denkt misschien dat u een specifieke test of procedure nodig heeft. De verzekeraar is het daar wellicht niet mee eens.

De dekking van geneesmiddelen op recept voegt nog een laag toe. Plannen maken vaak onderscheid tussen generieke geneesmiddelen en merkgeneesmiddelen. Het kan zijn dat u meer moet betalen voor de merknaam, of dat u vooraf toestemming moet vragen. Het is niet automatisch.

Voor- en nadelen

De belangrijkste aantrekkingskracht voor beheerde zorg zijn de kosten. Preventieve zorg is goedkoop of gratis. Je blijft gezond, je bespaart geld.

Zorgorganisaties hebben duidelijke nadelen. Minder dokterskeuzes. U moet uw PCP doorlopen om een ​​specialist te raadplegen. Het voegt wrijving toe. Het vertraagt ​​de zaken.

PPO’s kosten meer. Kosten buiten het netwerk kunnen aanzienlijk zijn. Je betaalt voor de vrijheid om te kiezen.

Receptvoordelen blijven verwarrend voor alle abonnementstypen. Hoe werken deze eigenlijk? We zullen dat hierna uiteenzetten.

Voordelen op recept

De demografische verschuiving naar een oudere bevolking zorgt ervoor dat de uitgaven voor geneesmiddelen op recept sneller gaan dan ziekenhuisverblijven of doktersbezoeken. Tussen 1994 en 2003 stegen de kosten jaarlijks met dubbele cijfers. Die explosieve groei is bekoeld. Tegenwoordig worden de stijgingen gemeten in enkele cijfers. De vertraging is geen magie. Het is een structurele verandering in de manier waarop verzekeraars omgaan met medicijnuitkeringen.

Verzekeraars worden strenger. Ze schrappen dure medicijnen uit de dekking. Ze beperken de vullingen. Ze verhogen de eigen bijdrage. De kern van deze strategie is het formularium. Dit is de definitieve lijst met medicijnen waarvoor uw plan akkoord gaat te betalen. Begrijpen hoe het werkt, is het verschil tussen het betalen van de winkelprijs of een beheersbare eigen bijdrage.

Hoe gelaagde formules werken

Niet alle formules zijn gelijk gemaakt. Sommige plannen zijn rigide en bestrijken alleen wat op de lijst staat. Anderen zijn flexibel en omvatten zowel “voorkeurs” als “niet-voorkeurs” opties. Bij voorkeursgeneesmiddelen worden meestal generieke alternatieven bedoeld. Geneesmiddelen die niet de voorkeur hebben, zijn doorgaans merkversies. Het gebruik van een niet-geprefereerd medicijn leidt meestal tot een hogere eigen bijdrage.

De meeste plannen vallen onder een gelaagd formulemodel. Dit systeem categoriseert medicijnen op basis van de kosten voor de verzekeraar, die direct uw eigen uitgaven dicteert.

• Niveau 1: Het goedkoopste niveau. Dit omvat vrijwel altijd generieke geneesmiddelen.
• Niveau 2: Gemiddelde kosten. Dit zijn merkgeneesmiddelen waarvoor geen generiek equivalent bestaat.
• Niveau 3: Het duurste niveau. Dit omvat niet-formulaire geneesmiddelen of voorkeursmerken die een generiek alternatief hebben.

Als u een drieledig plan heeft, ziet u onmiddellijk de financiële impact. Het nemen van een generiek medicijn kost misschien $ 10. Het nemen van de merkversie van datzelfde medicijn kan $ 50 of meer kosten. Het mechanisme is eenvoudig: stuur u naar de goedkopere optie door de dure optie pijnlijk te maken.

De maas in de wet bij voorafgaande autorisatie

Wat gebeurt er als uw arts een medicijn voorschrijft dat niet op de lijst staat? De meeste plannen hebben een veiligheidsklep. Dit heet voorafgaande toestemming. Dankzij dit proces kan een medicijn van geval tot geval worden goedgekeurd.

Het is niet eenvoudig om goedkeuring te krijgen. Meestal moet je bewijzen dat standaardbehandelingen hebben gefaald. Of u moet aantonen dat u nadelige gevolgen heeft ondervonden van de goedgekeurde alternatieven. De verzekeraar heeft een klinische reden nodig om de regels te overtreden. Als de voorafgaande toestemming wordt geweigerd, is doorgaans een beroepsprocedure mogelijk. Je kunt tegen de beslissing vechten, maar het kost tijd en papierwerk.

Uw polis personaliseren

Dit gaat niet alleen over het lezen van een PDF. Het gaat om strategische navigatie. Wanneer u de zorgkosten probeert te beheersen, is het Formularium uw kaart. Maar kaarten zijn alleen nuttig als je weet hoe je ze moet lezen.

“De basis van de receptvoordelen van elk verzekeringsplan is een formularium, een lijst met alle medicijnen waarvoor uw verzekeringsmaatschappij bereid is te betalen.”

Als u het niveau van uw medicatie kent voordat u het recept invult, bespaart u geld. Door het formulier online te raadplegen, kunt u onverwachte rekeningen voorkomen. Het dwingt een gesprek met uw arts af. Je zou je kunnen afvragen: “Is er een generiek equivalent?” Of: “Is er een voorkeursmerk dat net zo goed werkt?”

Het systeem is ontworpen om de uitgaven te beperken. Het is uw doel om binnen deze grenzen te werken zonder de gezondheid in gevaar te brengen. Het vereist aandacht. Het vergt vragen. Maar de besparingen zijn reëel. En in een systeem waarin de kosten stijgen, zelfs langzaam, telt elke dollar.

Het aanvullende vangnet

Beschouw een aanvullende verzekering als een laag die u bovenop uw primaire dekking toevoegt. Het is geen vervanging. U ruilt uw HMO of PPO niet in voor deze plannen. In plaats daarvan betalen ze voordelen in aanvulling op wat uw hoofdpolis dekt. Ze zijn gespecialiseerd. Smal. Als uw primaire plan hiaten bevat, kunnen deze helpen deze op te vullen, maar ze mogen niet uw enige bescherming tegen medische rekeningen zijn.

Er zijn een paar verschillende smaken.

Ziekenhuis-chirurgische dekking
Ook wel Hospitalisatieverzekering genoemd. Dit beleid heeft afzonderlijke limieten. Eén voor de ziekenhuiskosten. Nog een voor de artsen die je daar behandelen. De voordelen dekken doorgaans uw kamer, operatie, niet-chirurgische doktersbezoeken in het ziekenhuis en diagnostische tests zoals röntgenfoto’s of laboratoria. Sommigen breiden zich zelfs uit tot kost en inwoning in een uitgebreide zorginstelling.

De vangst? Ze zijn beperkt. Bij de meeste hoeft u niet eerst een eigen risico te voldoen. Je krijgt snel betaald. Maar het totale bedrag dat ze zullen betalen, is beperkt. Vertrouw hier niet op als uw alomvattende plan. Het is een noodoplossing.

Catastrofale ziektekostenverzekering of ziektekostenverzekering met hoog eigen risico
Dit is voor de worst case scenario’s. Hoge eigen risico’s. Lage maandpremies. Het omvat ziekenhuisverblijven, operaties, intensive care en diagnostiek.

Als u geen andere dekking heeft, kan dit u behoeden voor een faillissement als zich een grote medische gebeurtenis voordoet. Er is hier een aanzienlijk voordeel. Hiermee komt u in aanmerking voor een Health Savings Account of HSA. Een HSA is een fiscaal voordelige spaarrekening. U stort geld vóór belasting. Het groeit belastingvrij. U gebruikt het voor gekwalificeerde medische kosten.

In tegenstelling tot flexibele uitgavenrekeningen vervalt het geld op een HSA niet als u het niet gebruikt. Het rolt jaar na jaar over.

Langdurige zorgverzekering
Ziekte of handicap kunnen uw vermogen om voor uzelf te zorgen wegnemen. Deze verzekering vergoedt verpleegkundige zorg. Het betreft de thuiszorg. Het dekt de medische behoeften die standaardgezondheidsplannen vaak negeren omdat ze niet ‘acuut’ zijn.

Gespecificeerde angstziekteverzekering
Dit is een niche. Zeer niche. Het dekt de behandeling van één specifieke ziekte. Kanker. Hartinfarct. Hartaanval. U moet het kopen voordat u de diagnose krijgt. Als u de ziekte al heeft, zullen ze deze niet aan u verkopen.

Wees voorzichtig. Dit beleid kent vaak beperkingen. Mogelijk betalen ze alleen de ziekenhuisopname. Hoe zit het met de poliklinische chemotherapie die nodig is om de kanker daadwerkelijk te behandelen? Ze kunnen de totale uitbetaling beperken. Ze hebben wachttijden. Ze hebben vaste termijnen die aflopen. Het is geen volledige oplossing.

Ziekenhuisschade- en invaliditeitsverzekering

Ziekenhuisschadeverzekering
Dit werkt anders. Het ziekenhuis krijgt de cheque niet. Dat doe je.

De polis keert een vast bedrag uit voor elke dag dat u in het ziekenhuis ligt. Tot een bepaald aantal dagen. Dit geld gaat rechtstreeks naar uw zak. Gebruik het voor verhuur. Voor boodschappen. Voor rekeningen die blijven komen terwijl je te ziek bent om te werken. Het is liquiditeit wanneer u die het meest nodig heeft.

Invaliditeitsverzekering
Als u door een blessure of ziekte niet meer kunt werken, betaalt u dit uit. Meestal 45 tot 60 procent van uw inkomen. Belastingvrij.

De voordelen variëren enorm, afhankelijk van wat u betaalt. U kiest de duur van de voordelen. Vijf jaar? Tien? Vijftien? Tot 65 jaar?

Er is een kloof. Een eliminatieperiode. Dit is de tijd tussen het begin van uw arbeidsongeschiktheid en het moment waarop de uitkering ingaat. Meestal 30 tot 90 dagen. Soms wel een jaar. Kun je zo lang financieel overleven met je spaargeld? Dat is de echte vraag.

Tand- en zichtverzekering
Regelmatige controles zijn goedkoop. Als er iets kapot gaat, zijn de rekeningen dat niet. Sommige zorgplannen omvatten elementaire tandheelkunde of gezichtsvermogen. Anderen niet. U kunt een aparte dekking kopen. Het is een keuze tussen het betalen van een premie voor gemoedsrust of het riskeren van een hoge rekening voor een wortelkanaalbehandeling of netvliesloslating.

De flexibele uitgavenrekening (FSA)

Strikt genomen is dit geen verzekering. Het is een belastingstrategie.

Een FSA wordt door uw werkgever ingesteld. U stort een deel van uw salaris voordat er belastingen worden afgetrokken. Het geld staat op een rekening met belastingvoordeel. U gebruikt het voor gekwalificeerde medische kosten die niet door de verzekering worden gedekt.

Het helpt iedereen. Werkgevers besparen op loonheffingen. Werknemers besparen op inkomsten- en socialezekerheidsbelastingen. De out-of-pocketkosten dalen. U kunt het zelfs gebruiken voor kosten van afhankelijke zorg of adoptie, afhankelijk van het specifieke FSA-type.

Maar er geldt een strenge regel. Het mandaat ‘gebruik het of verlies het’.

Als u het geld in het verzekeringsjaar niet uitgeeft, is het weg. Niet omgedraaid. Niet terugbetaald. Weg. U gokt erop dat uw medische kosten exact overeenkomen met uw stortingen. Als je het doel mist, laat je geld op tafel liggen.

De klachteneconomie

Waarom klagen mensen over de zorgverzekering? De kosten.

De premies stijgen. De eigen bijdragen stijgen. Het eigen risico stijgt.

Is de sector hebzuchtig? Soms. Maar het is ook reageren. De kosten van de medische zorg zelf stijgen. Ziekenhuizen kopen dure technologie. Artsen betalen een hogere verzekering tegen wanpraktijken. Geneesmiddelen kosten meer om te ontwikkelen. Verzekeraars berekenen deze kosten door. De premieverhogingen zijn vaak slechts een achterblijvende indicator van de werkelijke prijs van het in leven blijven in het moderne gezondheidszorgsysteem.

Typische verzekeringsbeperkingen en -uitsluitingen

Geen enkel plan dekt alles. Lees de kleine lettertjes.

Marketingmateriaal schetst een rooskleurig beeld. Het eigenlijke beleidsdocument vertelt een ander verhaal. Je moet de kleine lettertjes lezen. Niet het verkooppraatje. Het eigenlijke contract. Hier kom je te weten wat je niet krijgt.

Verzekeraars beperken de dekking op specifieke manieren. Ze sluiten bepaalde behandelingen volledig uit. Als u deze stap overslaat, zult u verrast zijn. En niet op een goede manier.

Hier zijn de meest voorkomende vallen.

De reeds bestaande conditieval

Vervallen in de dekking creëren hiaten. Als je langer dan 63 dagen zonder verzekering gaat, heb je een hiaat. Een gat veroorzaakt een wachttijd.

De meeste plannen leggen een wachttijd van zes maanden tot een jaar op voor reeds bestaande omstandigheden. Dit geldt als u deze had voordat uw nieuwe polis inging.

Stel je dit scenario eens voor. U heeft suikerziekte. Je verlaat je baan. Je hebt niet meteen een nieuwe baan op het oog. U zit drie maanden zonder dekking. Nu vraagt ​​u een nieuw plan aan. De verzekeraar ziet het gat. Ze zien de geschiedenis. Zij hanteren de wachttermijn.

Je zit vast met betalen uit eigen zak. Of je vindt een andere manier. Misschien dekt de werkgever van uw echtgenoot u. Misschien koopt u een individuele polis om de kloof te overbruggen. Het doel is simpel: vermijd de vervalsing. Vermijd het wachten.

Cosmetische chirurgie is geen “gezondheidszorg” voor verzekeraars

Ze betalen niet voor een facelift. Ze betalen niet voor liposuctie. Deze zijn keuzevakken. Ze zijn cosmetisch.

Er zijn uitzonderingen. Ze zijn smal.

Als u een ongeluk heeft gehad. Als u een geboorteafwijking heeft. Als een arts medische noodzaak aantoont. Dan is het wellicht gedekt.

Reconstructie na blessure telt. Het repareren van een gespleten gehemelte telt. Het gaat om de functie. Of restauratie. Niet verrijking.

Als je er jonger uit wilt zien. U betaalt contant. Punt.

Niet-traditionele behandelingen blijven vaak onder de radar

Wat is ‘alternatieve’ geneeskunde? Het vervangt de conventionele zorg.

Wat is ‘complementaire’ geneeskunde? Het staat naast de conventionele zorg.

Verzekeraars dekken zelden beide. Ze noemen ze experimenteel. Of niet-traditioneel.

Kijk naar de lijst:
– Acupunctuur
-Yoga
– Acupressuur
– Massage
– Biofeedback

Sommige plannen sluiten zelfs chiropractische zorg uit. Waarom? Omdat ze het classificeren onder alternatieve behandelingen. Zelfs als je rug pijn doet. Zelfs als de pijn echt is. Het etiket is belangrijker dan het symptoom.

Controleer uw beleid. Staat chiropractie vermeld als gedekt? Of begraven onder uitsluitingen?

Thuiszorg en particuliere verpleegkunde putten bankrekeningen uit

Dit is een stille moordenaar van familievermogen.

De CDC meldt dat ruim 1,4 miljoen patiënten gebruik maken van thuiszorg. Het gemiddelde verblijf? Minimaal 60 dagen.

De meeste verzekeringen sluiten thuiszorg uit. Ze sluiten particuliere verpleging uit.

Waarom? Het is duur. Het is voor de lange termijn. Het is geen acute ziekenhuiszorg.

Als u hulp nodig heeft in huis. Je betaalt ervoor. Jezelf. De kosten lopen snel op. Eén slechte gezondheidsgebeurtenis kan een gezin failliet laten gaan. Niet vanwege de ziekenhuisrekening. Maar vanwege de maandenlange zorg daarna.

Geestelijke gezondheid en middelenmisbruik: de kleine lettertjes

Sommige plannen hebben betrekking op de geestelijke gezondheidszorg. Sommige hebben betrekking op drugsrehabilitatie.

Maar lees de beperkingen.

Sommige plannen hebben alleen betrekking op middelenmisbruik als dit samengaat met een gediagnosticeerde psychische aandoening. Dit heet dubbele diagnose. Als je alleen een verslaving hebt? Misschien krijg je niets.

Het kan zijn dat u eerst een verwijzing nodig heeft. Van uw huisarts. Geen verwijzing. Geen dekking.

Controleer of uw werkgever een Employee Assistance Program (EAP) heeft. Deze programma’s bieden vaak kortetermijnadvies. Gratis of goedkoop. Het is een verborgen voordeel. Gebruik het.

Uitsluitingen van geneesmiddelenvoordelen: wat u niet kunt kopen

Het zijn niet alleen procedures. Het zijn ook pillen.

Veel medicijnen zijn uitgesloten. Dezelfde categorieën zijn van toepassing.

Cosmetische medicijnen? Geen dekking.
– Haargroeistimulerende middelen
– Supplementen voor een heldere huid
– Supplementen voor sterke nagels

Experimentele medicijnen? Geen dekking.
– Voedingssupplementen die als medicijn op de markt worden gebracht

Keuze abortussen? Geen dekking.
– Geneesmiddelen die worden gebruikt om een zwangerschap te beëindigen

Verzekeraars sluiten deze uit om medische redenen. Of politieke. Je krijgt geen inspraak. Jij betaalt. Of niet.

Navigeren door wachtperioden

Uitsluitingen zijn één ding. Wachttijden zijn een andere.

Een wachttijd vertraagt ​​de dekking. Zelfs voor diensten die onder vallen.

Mogelijk heeft u volgende maand een specifieke behandeling nodig. Uw polis gaat over zes maanden in. Je staat er alleen voor.

Het is van cruciaal belang om te begrijpen hoe deze perioden werken. Sommige kunnen worden geëlimineerd. Sommigen kunnen dat niet.

Je moet de mechanismen kennen. De regels. De mazen in de wet.

Dit is onderdeel van een grotere puzzel. Dekking gaat niet alleen over wat u krijgt. Het gaat erom wanneer je het krijgt. En wat je tussendoor mist.

Navigeren door wachttijden voor verzekeringen

Het concept lijkt eenvoudig: u meldt zich aan en dan wacht u. Maar in de zorgverzekering is dat ‘wachten’ een complex landschap van regels die bedoeld zijn om de pool tegen risico’s te beschermen. Het is niet alleen een aftelling van de kalender. Het is een mechanisme.

Er zijn drie specifieke soorten wachtperioden die bepalen wanneer uw dekking daadwerkelijk ingaat. Als u het verschil kent, kunt u voorkomen dat u onverwachts wordt afgewezen als u zorg nodig heeft.

Wachttijden voor werkgevers

Dit is de meest voorkomende hindernis. Als u deelneemt aan een bedrijfsgroepsplan, stelt uw werkgever de klok vast. Normaal gesproken wacht u drie maanden voordat u in aanmerking komt.

Waarom? Risicobeheer. Werkgevers willen ‘hit-and-run’-gedrag voorkomen. Stel je voor dat iemand ziek wordt, zich aansluit bij het plan, een enorme claim indient en de volgende week stopt. De werkgever draagt ​​de kosten. De wachtperiode zorgt ervoor dat u lang genoeg blijft zitten om de kosten te rechtvaardigen.

Aansluitperiodes

Deze komt van de verzekeraar, niet van je baas. Het komt met name veel voor in zorginstellingen. Je kunt niet eeuwig in dit voorgeborchte blijven hangen. De regel is streng: de aansluitingsperiode mag niet langer zijn dan drie maanden. Het is een limiet die is ontworpen om te voorkomen dat verzekeraars u voor onbepaalde tijd in een blinde vlek voor de dekking houden.

Reeds bestaande uitsluitingsperioden voor condities

Dit is waar de wiskunde lastig wordt. Als u in de zes maanden voor dat u zich aanmeldde, een medische aandoening had, kan de verzekeraar deze uitsluiten. Deze uitsluitingsperiode kan variëren van 1 tot 18 maanden.

Maar er is een maas in de wet. Als u eerder een doorlopende dekking had, hoeft u misschien helemaal niet te wachten. De HIPAA-regel is hier specifiek. Als u minstens één jaar collectieve ziektekostenverzekering had en langer dan 63 dagen zonder onderbreking van de dekking van baan bent veranderd, kan het nieuwe plan u geen reeds bestaande voorwaarde-uitsluiting opleggen. De klok wordt opnieuw ingesteld. Of beter gezegd, het stopt.

<><>

Hoe u het juiste beleid kiest

Verzekeringen koop je niet zomaar. U koopt een financieel vangnet met specifieke gaten erin. Voordat u op ‘inschrijven’ klikt, doorloopt u deze checklist. Een verkeerde keuze kost meer dan alleen premies.

Hecht u waarde aan preventieve zorg?

Als u jaarlijkse controles gedekt wilt hebben, kijk dan goed naar het type abonnement. Bij de meeste serviceabonnementen zijn deze bezoeken uitgesloten. Beheerde zorgplannen omvatten deze meestal. Als u kinderen heeft, of gewoon problemen voor wilt blijven, is een beheerd zorgplan waarschijnlijk de slimmere financiële gok. Preventieve zorg is goedkoop vergeleken met spoedeisende zorg.

Hoe gezond is uw huidige situatie?

Gezonde mensen streven vaak naar de laagste premie. Dat betekent meestal een hoog eigen risico. Het is een gok. U betaalt maandelijks minder, maar loopt wel meer risico. Ongelukken geven niets om uw gezondheidstoestand. Eén ziekenhuisverblijf kan de besparingen tenietdoen.

Vraag uzelf af: kunt u een eigen risico van $ 5.000 uit eigen zak betalen als er iets onverwachts gebeurt? Als het antwoord nee is, verlaag dan uw eigen risico. U betaalt voor gemoedsrust, niet alleen voor dekking.

Is uw arts in het netwerk?

Beheerde zorgplannen maken gebruik van netwerken. Zit uw specialist niet in dat netwerk, dan betaalt u het verschil. Of de hele rekening. Het is eenvoudig maar pijnlijk.

Als u een specifieke arts heeft die u vertrouwt, controleer dan eerst hun status. Als ze zich buiten het netwerk bevinden, heeft u mogelijk een abonnement tegen betaling nodig. Die abonnementen zijn maandelijks duurder, maar bieden de vrijheid om te zien wie je wilt. U ruilt maandelijkse kosten in voor flexibiliteit.

Hoe gemakkelijk is de toegang tot specialisten?

Bij veel beheerde zorgplannen heeft u een verwijzing van uw huisarts nodig om naar een specialist te gaan. De PCP beslist of het nodig is. Als ze nee zeggen, betaal je uit eigen zak.

Als u regelmatig een specialist bezoekt, of als u directe toegang wilt zonder bureaucratische hindernissen, is deze verwijzingsvereiste een knelpunt. Sommige plannen zien hiervan af. Sommigen niet. Controleer de kleine lettertjes. Het gemak van directe toegang heeft een prijs, en die is niet altijd kostbaar.

Veel meer informatie

Gerelateerde HowStuffWorks-artikelen

• Hoe de voordelen van geneesmiddelen op recept werken

• Hoe Medicare werkt

• Hoe providernetwerken werken

• Hoe claims voor ziektekostenverzekeringen werken

• Hoe out-of-pocket-uitgaven werken

• Hoe medische en gezondheidsspaarrekeningen werken

• Hoe muntverzekering werkt

• Hoe eigen risico’s en co-betalingen werken

• Hoe catastrofale verzekeringen werken

• Hoe flexibele uitgavenrekeningen werken

• Hoe generieke medicijnen werken

• Hoe preventieve zorg en diensten werken

• Hoe PPO’s werken

• Hoe reeds bestaande omstandigheden werken

• Hoe niet-netwerkdiensten werken

• Hoe intramurale en poliklinische voordelen werken

• Hoe uitsluitingen werken

Nog meer geweldige links

• Informatie over zorgverzekeringen

• Wet op de portabiliteit en verantwoording van ziektekostenverzekeringen van 1996

• Amerikaans gezondheidszorgonderzoek en -kwaliteit

• Nationale Coalitie voor de Gezondheidszorg

• Amerikaans ministerie van Arbeid: adviseur voor gezondheidsvoordelen

Bronnen

• Over arbeidsongeschiktheidsverzekering.com http://www.about-disability-insurance.com/

• Census.gov: definities van ziektekostenverzekeringen http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthinstypes.html

• CDC: Mediabriefing over het percentage mensen zonder ziektekostenverzekering http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/2007/b070625.htm

• Nationale coalitie voor gezondheidszorg: kosten van ziektekostenverzekeringen http://www.nchc.org/facts/cost.shtml

• Nationale Vereniging van Verzekeringscommissarissen: Shopper’s Guide to Cancer Insurance http://www.naic.org/documents/consumer_guide_cancer.pdf