Zrozumienie ubezpieczenia zdrowotnego: jak naprawdę działają składki, odliczenia i rodzaje planów

W 2006 roku prawie 15 procent populacji USA, czyli około 43 miliony ludzi, nie było ubezpieczonych. Liczba ta nie spadła, ponieważ leczenie stało się tańsze. Stało się droższe. Koszty opieki zdrowotnej w USA wzrosły czterokrotnie w stosunku do kosztów obrony narodowej. Kiedy wydatki rosną tak szybko, podążają za nimi składki ubezpieczeniowe.

Pracodawcy zazwyczaj płacą większość rachunków za ubezpieczenie, ale pracownicy co roku płacą więcej z własnej kieszeni. Tylko w 2006 roku składki na plany sponsorowane przez pracodawcę wzrosły o 7,7%. To dwukrotnie więcej niż inflacja. Obciążenie finansowe spoczywa na poszczególnych osobach, niezależnie od tego, czy jesteś zatrudniony, samozatrudniony czy bezrobotny.

Płacisz miesięczną składkę. Ale gdzie idą te pieniądze, jeśli nigdy nie zobaczysz lekarza? Jak rozumieć odliczenia, współpłaty i współubezpieczenie? Który plan naprawdę pozwoli Ci zaoszczędzić pieniądze?

System to labirynt. Ale to nie musi być niezrozumiałe na zawsze. Przyjrzyjmy się, jak działa ubezpieczenie zdrowotne, za co płacisz i jakie są główne rodzaje planów.

Definicja ubezpieczenia zdrowotnego

U podstaw ubezpieczenia zdrowotnego leży umowa. Płacisz składkę. Firma ubezpieczeniowa zgadza się pokryć część lub całość Twoich kosztów leczenia, jeśli zachorujesz lub doznasz obrażeń. Jest to łączenie ryzyka. Płacisz do systemu, aby być chronionym, jeśli potrzebujesz pomocy. Inni też wnoszą swój wkład, nawet jeśli nigdy z tego nie korzystają.

Dlaczego koszty stale rosną

Opieka zdrowotna jest droga. Leczenie, leki i technologie stają się z roku na rok coraz droższe. Dostawcy pobierają wyższe ceny. Szpitale podnoszą stawki. Ubezpieczyciele dostosowują składki, aby odzwierciedlić te zmiany. Wynik? Wyższe koszty dla wszystkich.

Pracodawcy jako pierwsi borykają się z tymi podwyżkami. Podnoszą składki lub przerzucają większą część kosztów na pracowników. Pracownicy zauważają większe obniżki wynagrodzeń na rękę. Dlatego też składki ubezpieczeniowe wydają się bardziej uciążliwe. Dlatego ważne jest, aby zrozumieć warunki swojego planu.

Za co płacisz

Twoja miesięczna składka zapewnia dostęp do usług. Nie gwarantuje niskich wydatków bieżących. Zależy to od rodzaju planu, odliczenia i sieci dostawcy.

Składki ubezpieczeniowe trafiają do firmy ubezpieczeniowej. Obejmują one koszty administracyjne, rezerwy na ryzyko i zyski. Nie płacą za leczenie, jeśli z niego nie skorzystasz.

Udział własny to kwota, którą musisz zapłacić, zanim Twoje ubezpieczenie zacznie obowiązywać. Jeśli posiadasz udział własny w wysokości 1000 USD, płacisz pierwsze 1000 USD za usługi objęte ubezpieczeniem. Wtedy ubezpieczyciel zaczyna dzielić koszty.

Współpłatność jest opłatą stałą. Na przykład możesz zapłacić 20 dolarów za wizytę u lekarza. Koasekuracja jest wartością procentową. Po opłaceniu udziału własnego możesz zapłacić 20 procent rachunku. Pozostałe 80 proc. pokrywa ubezpieczyciel.

Te określenia mają znaczenie. Określają, ile płacisz, gdy potrzebujesz pomocy. Określają również, ile płacisz za samo posiadanie ubezpieczenia.

Nawigacja według typów planów

Nie wszystkie plany są sobie równe. Wybór odpowiedniego zależy od Twojego zdrowia, budżetu i preferencji dostawcy. Oto główne typy:

• HMO (Organizacja Opieki Zdrowotnej) : Niższe składki. Musisz korzystać z lekarzy znajdujących się w sieci. Na wizytę u specjalisty wymagane jest skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu. Mniejsza elastyczność. Bardziej przewidywalne koszty.
• PPO (Organizacja Preferowanych Usługodawców) : Wyższe składki. Można spotkać się z lekarzami spoza sieci. Nie jest wymagane skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu. Większy wybór. Wyższe koszty

Potraktuj swoją polisę ubezpieczeniową jak zakład. Firma ubezpieczeniowa zakłada, że ​​składki, które pobiera od Ciebie i innych klientów, przekroczą wysokość wypłacanych przez nią roszczeń. Niezależnie od tego, czy chodzi o ubezpieczenie samochodu, domu czy zdrowia, celem jest połączenie ryzyka. Płacisz miesięcznie. Masz nadzieję, że nic się nie stanie. Jeżeli zdarzy się wypadek, umowa wchodzi w życie.

Ubezpieczenie zdrowotne to w zasadzie obietnica. Firma zgadza się pokryć część Twoich rachunków medycznych, jeśli zachorujesz lub odniesiesz obrażenia. Niektóre polisy obejmują nawet opiekę profilaktyczną, taką jak coroczne kontrole lub szczepienia, aby przede wszystkim zapobiegać chorobom. Ale diabeł tkwi w szczegółach. Ile płacą i na jakich warunkach nazywa się ubezpieczeniem. Różni się znacznie w zależności od polityki.

Zrozumienie małych czcionek

Dokument polityki to zbiór zasad. Określa, co jest płatne, a za co pozostaje Twoja odpowiedzialność. Rozważ wizytę u lekarza. Firma ubezpieczeniowa może pokryć większość kosztów, ale nadal możesz zostać obciążony dopłatą w wysokości 20 USD. Jest to płatność stała.

Następnie jest franczyza. Jest to kwota, którą musisz sam zapłacić, zanim firma ubezpieczeniowa zacznie wpłacać składki. Jeśli Twój udział własny wynosi 1500 USD, pokrywasz pierwsze 1500 USD kosztów leczenia. Firma ubezpieczeniowa nie płaci nic, dopóki nie osiągniesz tego punktu.

Te wydatki bieżące sumują się. Dopłaty, odliczenia i inne bezzwrotne opłaty stanowią część całkowitych wydatków bieżących. Niektóre plany obejmują uczestnictwo. Jest to procent rachunku, który dzielisz się z firmą ubezpieczeniową. Na przykład możesz zapłacić 20% wydatków po spełnieniu kwoty udziału własnego. Zwykle istnieje limit kwoty, którą możesz zapłacić, znany jako maksymalny limitir lub limit wydatków bieżących. Po osiągnięciu tego pułapu firma ubezpieczeniowa zapłaci 100%.

Za ten dostęp płacisz także miesięczną składkę. Istnieje również limit dożywotni, chociaż zgodnie z ustawą o przystępnej cenie (ACA) większość kompleksowych planów nie ogranicza już całkowitej kwoty, jaką firma ubezpieczeniowa zapłaci przez całe życie. Była to powszechna pułapka w starszych politykach.

Dlaczego to ma znaczenie? Ponieważ jeden pobyt w szpitalu może pozbawić Cię oszczędności. Nawet jeśli jesteś zdrowy, brak ubezpieczenia to ryzyko finansowe, na które niewielu może sobie pozwolić. Chroni przed bankructwem. Kupuje spokój ducha.

Ubezpieczenie grupowe a indywidualne

Jak uzyskać taki zasięg? Zwykle występuje w dwóch rodzajach.

Ubezpieczenie grupowe zazwyczaj zapewnia pracodawca. Firma posiada politykę hurtową dla swoich pracowników. Premie często są dzielone pomiędzy pracodawcę i pracownika. Zaletą są niższe koszty i szersza sieć dostawców ze względu na dużą liczbę uczestników. Jesteś jednak przywiązany do pracodawcy. Straciłeś pracę, straciłeś ubezpieczenie.

Ubezpieczenie indywidualne wykupuje się bezpośrednio w firmie ubezpieczeniowej lub za pośrednictwem giełdy ubezpieczeniowej. Płacisz pełną składkę. Masz większą kontrolę nad projektem planu, ale nie masz siły przetargowej dużej grupy. Ceny mogą być wyższe, zwłaszcza jeśli cierpisz na chroniczne schorzenia, chociaż przepisy znacznie poprawiły tę sytuację.

Wybór zależy od Twojego statusu zatrudnienia, potrzeb zdrowotnych i budżetu. Plany grupowe zapewniają stabilność. Indywidualne plany zapewniają swobodę. Obydwa niosą ze sobą ryzyko. Kluczem jest, aby przed podpisaniem dokładnie wiedzieć, co kupujesz.

Która ścieżka jest właściwa dla Twojej konkretnej sytuacji finansowej? Wymaga to analizy liczb. Nie tylko cena miesięczna, ale także odliczenia, stawki spółdzielcze i sieci dostawców. Tania składka może ukryć drogie wydatki z własnej kieszeni. Wysoki udział własny może zaoszczędzić pieniądze, jeśli zachowasz zdrowie, ale naraża Cię na duże ryzyko, jeśli zachorujesz.

Nie ma idealnego planu. Istnieje tylko plan, który odpowiada Twojej tolerancji ryzyka i portfelowi.

Ubezpieczenie grupowe: korzyści dla pracodawcy

Jeśli masz mniej niż 65 lat, prawdopodobnie jesteś objęty grupowym planem zdrowotnym w swoim miejscu pracy. Liczby to potwierdzają. Według Krajowej Koalicji na rzecz Opieki Zdrowotnej w 2005 r. ponad 80 procent pracowników kwalifikowało się do takich planów. Spośród tych, którzy mieli taką możliwość, skorzystało z niej 83%.

Dlaczego? Pieniądze.

Firmy ubezpieczeniowe uwielbiają plany grupowe. Widzą mniejsze ryzyko, ponieważ wypłata jest rozłożona na setki lub tysiące osób. Jednocześnie pobierają od wszystkich składki na ubezpieczenie. Te korzyści skali zazwyczaj oznaczają, że składki są znacznie niższe niż w przypadku planów indywidualnych. Wszyscy w grupie płacą tę samą stawkę, niezależnie od tego, czy palisz, masz wysokie ciśnienie krwi czy jesteś olimpijczykiem.

Pracodawcy nie są prawnie zobowiązani do zapewniania takiego ubezpieczenia. Ale bez tego zatrudnienie wykwalifikowanych specjalistów staje się trudniejsze. Gdy zaczną je udostępniać, wchodzi w życie Ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA). Dotyczy to nie tylko prywatności medycznej. Chroni także Twój dostęp do opieki zdrowotnej. HIPAA gwarantuje, że Twój stan zdrowia nie spowoduje odmowy uczestnictwa w planie grupowym. Pomaga regulować okresy oczekiwania, aby zapewnić ciągłość opieki. Jeśli stracisz pracę, zapobiegnie to natychmiastowej utracie ubezpieczenia finansowego na pokrycie kosztów leczenia.

Istnieje również zachęta finansowa do zachowania zdrowia. Ubezpieczyciele dokonują corocznej aktualizacji stawek na podstawie roszczeń z poprzedniego roku. Aby obniżyć koszty, wielu pracodawców wdraża programy odnowy biologicznej. Biorąc w nich udział, możesz ubiegać się o obniżkę składek ubezpieczeniowych. Ponieważ większość pracowników już płaci część rachunków, może to oznaczać całkowite wyeliminowanie tych kosztów.

Większość z tych planów to plany opieki zarządzanej. Najprawdopodobniej masz do czynienia z HMO lub PPO. Poniżej krótko omówimy różnice między tymi dwoma typami.

Wysoki koszt ubezpieczenia indywidualnego

Jeżeli Twój pracodawca nie zapewnia ubezpieczenia lub zakres oferowanego przez niego ubezpieczenia jest niewystarczający, zwracasz się do indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego. Jest to najdroższa opcja dla osób nieubezpieczonych lub niedoubezpieczonych.

Próg wejścia jest tutaj wyższy. Najprawdopodobniej będziesz musiał przejść badania lekarskie i wypełnić szczegółowe kwestionariusze. Twoja historia medyczna bezpośrednio określa Twoje uprawnienia do ubezpieczenia i koszt polisy. Zły stan zdrowia może sprawić, że ubezpieczenie będzie zbyt drogie lub po prostu niedostępne.

Wybór planów tutaj jest zmniejszony. Możesz znaleźć plany z opłatą za usługę, PPO, HMO lub ubezpieczeniem katastroficznym. Niektóre firmy ubezpieczeniowe specjalizują się w krótkoterminowych polisach pokrywających luki między stanowiskami pracy. Jednak ochrona krótkoterminowa ma ograniczenia. Często wyklucza ubezpieczenie w przypadku warunków, które istniały przed rozpoczęciem ubezpieczenia. Rzadko obejmuje podstawowe usługi medyczne. Płacisz za podstawową ochronę, czekając na uzyskanie ubezpieczenia od następnego pracodawcy.

Jak to się wszystko zaczęło: krótka historia

Nowoczesne ubezpieczenia zdrowotne nie pojawiły się z dnia na dzień. Najwcześniejszą formą było ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków. Zapłacił stałą kwotę w przypadku kontuzji. Funkcjonowało bardziej jak nowoczesne ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy niż nowoczesna opieka medyczna. Była to jedyna opcja dostępna w Stanach Zjednoczonych aż do połowy XIX wieku.

Prawdziwy poprzednik pojawił się w 1929 roku w Dallas. Nauczyciel Justin Kimball zorganizował grupę swoich kolegów. Zgodzili się płacić miejscowemu szpitalowi 50 centów miesięcznie. W zamian za poród w tym szpitalu nie zostanie pobrana żadna opłata. To była zaliczka. Niektórzy z tych nauczycieli prawdopodobnie nigdy nie mieli dzieci. System działał na zasadzie społeczności.

Ten plan macierzyństwa ostatecznie się rozszerzył. Dodano ubezpieczenie na wypadek chorób i obrażeń. Początkowo pokrywała ona jednak jedynie koszty pobytu w szpitalu. Potem pojawiła się Błękitna Tarcza. Został stworzony, aby pokryć rosnące koszty usług lekarskich. Te dwa modele połączyły się, tworząc system, który znamy dzisiaj.

Krajowe ubezpieczenie zdrowotne

Debata na temat pojedynczego płatnika kontra krajowego ubezpieczenia zdrowotnego wciąż się toczy. Zwolennicy argumentują, że obniży to koszty administracyjne i obniży koszty w drodze negocjacji. Krytycy wskazują na wyższe podatki i potencjalne listy oczekujących na leczenie inne niż nagłe. Stany Zjednoczone pozostają wyjątkiem wśród krajów rozwiniętych, któremu brakuje systemu uniwersalnego. Jakakolwiek zmiana w kierunku zasięgu ogólnokrajowym wymagałaby poważnych zmian strukturalnych w sposobie finansowania i świadczenia opieki zdrowotnej. Obecny patchworkowy system pracodawców i indywidualnego rynku pozostawia miliony ludzi bez ochrony. Bez jednolitych ram krajowych dostęp do opieki zdrowotnej pozostaje powiązany z zatrudnieniem i dochodami. Kompromis jest oczywisty: dla niektórych stabilność i niestabilność dla innych.

Rząd federalny nie tylko obserwuje sytuację z boku. Zarządza specjalnymi programami ubezpieczenia zdrowotnego dla uprawnionych obywateli. Jeśli Ty lub członek Twojej rodziny należycie do określonych kategorii, opcje te mogą być jedynym sposobem na uzyskanie ubezpieczenia.

Podstawy opieki zdrowotnej

Medicare jest główną opcją federalną dla starszych Amerykanów. Jesteś uprawniony, jeśli masz 65 lat lub więcej. Obejmuje także osoby poniżej 65 roku życia z pewnymi rodzajami niepełnosprawności. Kwalifikują się również osoby w każdym wieku ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Oznacza to przewlekłą niewydolność nerek wymagającą dializy lub przeszczepu nerki.

Struktura programu jest podzielona na części. Część A obejmuje ubezpieczenie opieki szpitalnej. Część B obejmuje ubezpieczenie zdrowotne. Część D dotyczy leków na receptę. Ważne jest, aby wiedzieć, która część za co odpowiada, płacąc lekarzom lub realizując recepty.

Stanowe zasady Medicaid

Medicaid jest inny. Jest to program administrowany przez państwo. Oznacza to, że zasady zmieniają się w zależności od tego, gdzie mieszkasz. Kryteria wyboru są rygorystyczne. Musisz mieścić się w określonej kategorii.

Kryteria są rygorystyczne. Twój wiek jest brany pod uwagę. Stan ciąży. Inwalidztwo. Ślepota. Poziom dochodów. Zasoby, które posiadasz. Znaczenie ma także Twój stan cywilny. Musisz być obywatelem USA lub legalnie przyjętym imigrantem.

Ponieważ programem zarządzają stany, kwalifikacja jednej osoby na Florydzie może nie mieć zastosowania w Nowym Jorku. Musisz sprawdzić wytyczne obowiązujące w Twoim stanie. Celem programu jest pomoc osobom i rodzinom o niskich dochodach, ale bariera wejścia jest wysoka.

SCHIP dla rodzin

Co się stanie, jeśli Twoje dochody będą zbyt wysokie dla Medicaid, ale zbyt niskie dla prywatnego ubezpieczenia? Sprawdź państwowy program ubezpieczenia zdrowotnego dzieci (SCHIP).

Program ten przeznaczony jest dla nieubezpieczonych dzieci poniżej 19 roku życia. Limit dochodów jest ściśle określony. Dla czteroosobowej rodziny limit wynosi 36 200 dolarów rocznie. Niektóre stany mogą rozszerzyć ten limit, ale jest to federalna podstawa.

SCHIP obejmuje usługi podstawowe. Wizyty lekarskie. Immunizacja. Hospitalizacja. Wizyty na oddziałach ratunkowych. Koszt jest minimalny lub żaden. Program wypełnia lukę wśród rodzin znajdujących się pomiędzy.

Baseny dla osób wysokiego ryzyka

Twój stan zdrowia zmienia się z biegiem czasu. Istniejąca wcześniej przypadłość może uniemożliwić wykupienie ubezpieczenia prywatnego. Pule ubezpieczeń zdrowotnych dla osób wysokiego ryzyka mają na celu rozwiązanie tego problemu.

Są to programy nakazane przez państwa. Skupiają osoby, które prywatni ubezpieczyciele uznają za niepodlegające ubezpieczeniu. Państwa grupują je razem. Tworzy to pulę ryzyka podobną do tej, z której korzystają firmy prywatne. Oferują ochronę, ale kosztują więcej.

Plany zazwyczaj odpowiadają głównym politykom zdrowotnym. Otrzymujesz ubezpieczenie na leki na receptę. Pomoc w czasie ciąży. Zarządzanie chorobami. Składki i odliczenia ubezpieczeniowe są bardzo zróżnicowane. To zabezpieczenie, ale drogie.

Wojskowa Opieka Zdrowotna i COBRA

Opcje opieki zdrowotnej w wojsku

Wojsko nie pozostawia swoich członków samym sobie, aby na ślepo radzili sobie z kwestiami opieki zdrowotnej. Istnieją trzy główne obszary, chociaż głównym jest Tricare. Pokrywa koszty opieki medycznej poborowych, emerytowanych żołnierzy sił zbrojnych i ich rodzin. Kiedy patrzysz na konkretne struktury planów, Tricare dzieli się na trzy kategorie: opłata za usługę, PPO i HMO.

Emeryci mają opcję rezerwową. W razie potrzeby angażuje się Departament Spraw Weteranów. Program CHAMPVA pomaga weteranom pokryć koszty leczenia siebie, osób pozostających na ich utrzymaniu i członków rodziny. Następnie jest sam plan VA, który oferuje podobne usługi, ale wyłącznie dla weteranów. Jest to system wielopoziomowy. Płacisz składki za Tricare; możesz otrzymać dotowaną pomoc za pośrednictwem CHAMPVA. To zależy od Twojego statusu.

Odnowienie ubezpieczenia COBRA

Zwolnienia się zdarzają. Kiedy tak się stanie, Twoje ubezpieczenie zdrowotne zapewniane przez pracodawcę nie zniknie bez śladu. Ustawa o rekonsolidacji budżetu konsolidacyjnego z 1985 r. (COBRA) zapewnia pokrycie przez określony okres.

Ochronę możesz przedłużyć nawet do 36 miesięcy. Ale są zasady. Potrzebujesz wydarzenia kwalifikującego. To nie jest rozwiązanie bezpłatne dla wszystkich. Jeśli zostałeś zwolniony z powodu niewłaściwego postępowania – na przykład kradzieży z kasy – nie masz szczęścia. Nie jesteś objęty COBRA. Wykroczenie dyskwalifikuje Cię z udziału.

I tu tkwi haczyk: pracodawca przestaje płacić swoją część. Teraz płacisz cały rachunek w całości. Składki rosną. Ale i tak są one niższe niż na rynku ubezpieczeń indywidualnych, bo korzystasz ze stawki grupowej. Jest to środek tymczasowy. Most.

Istniejące choroby nie mają tutaj znaczenia. Jeśli masz już istniejącą chorobę, COBRA nie nakłada okresu karencji. Jesteś objęty ochroną natychmiast. Kiedy znajdziesz nową pracę i uzyskasz nowe ubezpieczenie, ta ciągłość pomaga. Nie tracisz statusu ubezpieczenia z powodu problemu zdrowotnego, który już masz.

Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej

Zanim zagłębimy się w inne rodzaje ubezpieczeń, warto zacząć od ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. To jest stara gwardia. Fundacja.

Ubezpieczenie typu Fee-for-Service (FFS), często nazywane ubezpieczeniem od odpowiedzialności cywilnej, to przestarzały model, który znała większość naszych dziadków. Nie dominuje już, ale nadal istnieje. Możesz wykupić podstawowe ubezpieczenie na wizyty lekarskie i hospitalizacje. Lub dodaj duże ubezpieczenie medyczne, aby pokryć katastrofalne rachunki po wyczerpaniu podstawowych limitów. Większość planów dla grup korporacyjnych faktycznie łączy te elementy w kompleksowe pakiety.

Jaki jest prawdziwy urok? W wyborze. Można przyjść do dowolnej kliniki, odwiedzić dowolnego specjalistę, udać się do dowolnego szpitala. Żadnych kuratorów. Brak sieci. Płacisz rachunek z góry. Następnie wypełniasz dokumenty. Potem czekasz na zwrot pieniędzy.

Ale jest niuans. Zwroty środków nie zostaną przyznane, dopóki nie przekroczysz kwoty odliczenia.

Pułapka franczyzowa i logika składek

Zanim firma ubezpieczeniowa wypłaci Ci kwotę, musisz zapłacić pełny roczny udział własny. Zwykle jest to około 250 dolarów na jedną osobę. Czasami może osiągnąć 10 000 dolarów. Matematyka jest prosta: im wyższy udział własny, tym niższa miesięczna składka.

Jeśli jesteś młody, zdrowy i nie skaczesz ze spadochronem dla zabawy, możesz wybrać plan z wysokim odliczeniem. Co miesiąc oszczędzasz pieniądze. Ale podejmujesz ryzyko. Jeden nieszczęśliwy wypadek. Jedna nagła diagnoza. Będziesz musiał zapłacić tysiące dolarów z góry.

Co faktycznie obejmują plany FFS

Przeczytaj uważnie drobny druk. W planach FFS priorytetem jest leczenie, a nie profilaktyka. Chcą cię widzieć na fotelu, kiedy jesteś chory, a nie w gabinecie lekarskim na kontroli.

Coroczne kontrole? Często nie objęte. Wizyty zdrowotne? Zwykle wykluczone. W przypadku rodzin z dziećmi ich wydatki gwałtownie wzrosną, jeśli po prostu spróbują zastosować się do standardowych zaleceń dotyczących regularnych badań kontrolnych. Hospitalizacje również mogą być ograniczone. Jeśli potrzebujesz tygodnia na oddziale intensywnej terapii, plan może obejmować tylko pięć dni.

Plusy i minusy niezależnego wyboru

Główną zaletą jest wszechstronność. Skierowania do specjalistów nie są wymagane. Jeśli podróżujesz i potrzebujesz pomocy w nagłych przypadkach w innym stanie, nie ma powodu do paniki. Nie jesteś przywiązany do wąskiej sieci dostawców.

Jaka jest cena? Wyższe składki dla tych, którzy faktycznie korzystają z systemu w celu regularnej konserwacji. Jeśli odwiedzasz swojego lekarza dwa razy w roku na kontrole, w dłuższej perspektywie plan FFS prawdopodobnie będzie Cię kosztować więcej niż plan opieki zarządzanej. Płacisz za wolność wyboru. Czasami ta wolność jest tego warta. Często jest po prostu drogi.

Inne wydatki bieżące

Franczyza nie jest jedyną barierą. Stawki zwrotu rzadko pokrywają się z tym, co faktycznie płacisz.

Większość planów FFS zwraca koszty w oparciu o „rozsądne i zwyczajowe” stawki obowiązujące w Twoim regionie. Jeśli lekarz pobiera opłatę w wysokości 200 USD za wizytę, ale standardowa stawka ubezpieczyciela za tę procedurę podana w Twoim kodzie pocztowym wynosi 150 USD, płacisz różnicę. Nazywa się to rozliczeniem salda. Kwota szybko się sumuje.

Mogą obowiązywać dopłaty za wizytę. Koasekuracja rozpoczyna się po odliczeniu udziału własnego, dzieląc rachunek pomiędzy Ciebie i ubezpieczyciela. 20% wkładu w transakcję o wartości 5000 USD oznacza, że ​​płacisz 1000 USD. Z własnej kieszeni. I to jest dodatek do odliczenia, które już zapłaciłeś.

Niektóre plany mają roczne maksimum. Po osiągnięciu tego limitu płacisz 100% kosztów do następnego roku. Sprawdź także maksymalne wartości życiowe. Mogą być obecne w starszych planach. Nowe plany na mocy ustawy Affordable Care Act (ACA) zazwyczaj ich nie zawierają, ale plany odszkodowawcze czasami zawierają luki w prawie.

Innym czynnikiem są istniejące wcześniej schorzenia. Chociaż umowa ACA zabrania odmowy ubezpieczenia, w niektórych starszych polisach odszkodowawczych mogą obowiązywać okresy karencji lub wyłączenia. Sprawdź to przed podpisaniem umowy.

Podróże dodają kolejną warstwę złożoności. Jeśli przebywasz w innym stanie, czy Twój plan nadal zwraca koszty według tych samych stawek? A może są one zredukowane do limitów dla innych stanów? Większość planów FFS robi to lepiej niż HMO, ale nie wszystkie.

Ciężar formalności jest realny. Zgubione czeki. Nieprawidłowe kody. Odrzucone roszczenia

W standardowym planie opłat za usługę (FFS) matematyka rzadko kończy się na odliczeniu. Po przekroczeniu tego początkowego progu firma ubezpieczeniowa zwykle pokryje 80 procent naliczonej kwoty. Pozostałe 20 procent płacisz sam. Nazywa się to koasekuracją. Brzmi prosto. Ale w rzeczywistości tak nie jest.

Trudność zaczyna się od sposobu zdefiniowania kosztów. Rachunek za lekarza jest ceną wywoławczą. Rachunek wystawiony przez firmę ubezpieczeniową jest rozsądną i zwyczajową płatnością. Te dwie liczby często się różnią, zwłaszcza w przypadku procedur prowadzonych na obszarach o wysokich kosztach życia. Jeśli Twój świadczeniodawca pobiera wyższą opłatę, niż ubezpieczyciel uważa za „rozsądną”, płacisz różnicę. Ponadto nadal masz obowiązek opłacenia 20% współubezpieczenia w kwocie określonej przez ubezpieczyciela jako akceptowalna.

Rozważmy przypadek adenotonsillektomii (usunięcia migdałków) u dziecka. Chirurg płaci 350 dolarów. Spełniłeś już wymagania dotyczące rocznego udziału własnego. Zakładasz, że Twoje wydatki wyniosą 20 procent z 350 dolarów, czyli 70 dolarów.

Firma ubezpieczeniowa nie zgadza się z tym. Ustalają, że rozsądna i zwyczajowa opłata za tę konkretną procedurę w Twoim regionie wynosi 300 USD. Teraz musisz zapłacić dwie kwoty:
1. Koasekuracja część kwalifikującej się płatności: 20 procent z 300 USD (60 USD).
2. Różnica w rozliczeniu salda: 50 USD powyżej limitu 300 USD.

Razem z kieszeni: 110 dolarów. Nie zaoszczędziłeś pieniędzy, po prostu spełniając wymóg odliczenia. Zapłaciłeś także za różnicę.

Nie wszystkie usługi są objęte tym modelem. Jeśli zabieg jest całkowicie wyłączony z zakresu ubezpieczenia, płacisz 100 procent rachunku. Brak podziału kosztów. Brak współubezpieczenia. To po prostu pełny rachunek.

Limity roczne i dożywotnie

Większość planów FFS obejmuje ochronę przed nadmiernymi wydatkami, znaną również jako maksimum roczne. Limit ten ogranicza kwotę, którą płacisz z własnej kieszeni w ciągu jednego roku. Gdy Twoje wydatki osiągną ten limit, firma ubezpieczeniowa zaczyna pokrywać 100 procent rozsądnych i zwyczajowych płatności. Chroni to przed katastrofalnymi rachunkami w złym roku.

Ale spójrz na drobny druk. Wiele starszych lub podstawowych planów FFS ma również limit dożywotni. Jest to sztywny limit kwoty, jaką firma ubezpieczeniowa jest skłonna wypłacić przez całe życie. Limit ten wynosi często około 1 miliona dolarów. Po przekroczeniu tego progu ochrona kończy się. Zostajesz sam ze swoimi problemami. Być może będziesz musiał znaleźć nowego ubezpieczyciela, co może być trudne, jeśli cierpisz na choroby przewlekłe lub masz wysokie składki.

Niektóre plany mają roczne limity dla określonych warunków, a nie ogólny roczny limit. Inne plany nie mają limitu na całe życie, ale ograniczają zakres ubezpieczenia na wypadek chorób przewlekłych przez pewien okres. Uważnie przestudiuj wyjątki. Definicja „rozsądnego i zwyczajowego” jest tak niejasna, że ​​ubezpieczyciele mogą odmówić świadczeń w przypadku terapii eksperymentalnych lub stosowania leków niezgodnie z zaleceniami.

Przejdź w stronę opieki zarządzanej

Krajobraz się zmienia. Wiele tradycyjnych planów FFS uwzględnia elementy opieki zarządzanej w celu kontroli kosztów. Nadal możesz płacić udział własny i 20-procentowe współubezpieczenie, ale teraz istnieją współpłaty za rutynowe wizyty. Wizyta u specjalisty może kosztować zryczałtowane 30 dolarów. Lek generyczny może kosztować 10 dolarów. Te stałe kwoty zastępują procentowe współubezpieczenie niektórych usług.

Dlaczego następuje ta zmiana? Upraszcza to fakturowanie. To zachęca do profilaktyki. Dzięki temu składki ubezpieczeniowe są niższe.

Składki w przypadku modeli FFS są zazwyczaj niższe niż w przypadku kompleksowych planów opieki zarządzanej. Płacisz mniej miesięcznie. Masz większą swobodę w wyborze dowolnego specjalisty bez skierowania. Ale płacisz więcej, gdy faktycznie zachorujesz. Kompromis jest oczywisty. Poświęcasz przewidywalność na rzecz dostępności.

Koszt kontroli w systemach opieki zarządzanej

Ubezpieczenie zdrowotne nie jest jednolitym monolitem. Jest to zmieniający się krajobraz wyborów, który jest w dużej mierze podzielony pomiędzy opłatę za usługę (FFS) i opiekę zarządzaną. Podczas gdy FFS pozostawia w dużej mierze swobodę poruszania się po systemie medycznym, opieka zarządzana oferuje pewną strukturę. W szczególności kładzie duży nacisk na usługi profilaktyczne. Logika jest tutaj zimno pragmatyczna: wykryj problem wcześnie, a sześć miesięcy później nie będziesz musiał płacić za wizytę na izbie przyjęć.

Wydajność tę osiąga się poprzez sieci. Są to starannie wyselekcjonowane listy lekarzy, szpitali i klinik, którzy zgodzili się na niższe stawki w zamian za większą liczbę pacjentów. Ponieważ firma ubezpieczeniowa może kupować te usługi hurtowo i scentralizować koszty administracyjne, wynikająca z tego składka jest zazwyczaj niższa niż ta, którą zapłaciłbyś za porównywalny plan FFS. Ale płacisz za tę zniżkę, przestrzegając zasad.

Jak HMO ograniczają Twój wybór

Jeśli cenisz przewidywalność ponad swobodę, możesz wybrać organizację zajmującą się opieką zdrowotną (HMO). Plany te zazwyczaj stanowią najtańszy poziom opieki zarządzanej, ale kompromisem jest ścisła kontrola dostępu.

Musisz wybrać jednego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) z sieci objętej planem. Osoba ta staje się Twoim „rozgrywającym” w sprawach zdrowotnych. Potrzebujesz kardiologa? Nie przychodzisz tylko żeby się z nim spotkać. Najpierw otrzymasz skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu. A ten specjalista musi być online. Jeśli przekroczysz te limity bez pozwolenia, plan nie pokryje rachunku. Koszty będą Twoje.

Pod względem finansowym HMO często całkowicie rezygnują z udziału własnego. Zamiast tego będziesz musiał zapłacić niewielką, stałą opłatę za każdą wizytę — zwykle od 10 do 25 USD. To proste. To jest tanie. Ale zapewnia najmniejszą kontrolę nad wyborem dostawcy opieki zdrowotnej.

HMO działają na dwa główne sposoby. Niektórzy posiadają własne kliniki i bezpośrednio zatrudniają lekarzy. Inni podpisują umowy z Stowarzyszeniami Indywidualnej Praktyki (IPA), które są siecią niezależnych lekarzy, którzy zgadzają się przestrzegać zasad i struktury cenowej HMO.

Kompromis w postaci EPO

W grę wchodzi organizacja posiadająca wyłączny łańcuch dostaw (EPO). Wyobraź sobie HMO bez pośrednika.

Podobnie jak w przypadku HMO, jesteś ograniczony do określonej sieci dostawców. Jeśli skorzystasz z usług dostawcy spoza sieci, zapłacisz 100% kosztów (z nielicznymi wyjątkami w sytuacjach awaryjnych). Ale w przeciwieństwie do HMO, zwykle nie potrzebujesz lekarza pierwszego kontaktu. Możesz umówić się na własną wizytę u specjalisty bez uprzedniej zgody, pod warunkiem, że specjalista znajduje się na zatwierdzonej liście.

Jest to opcja pośrednia. Otrzymujesz większą autonomię, niż pozwala na to HMO, ale nadal poświęcasz elastyczność korzystania z dostawców spoza sieci.

POS kontra PPO: elastyczność w cenie

Plan punktu usługowego (POS).

Plan w punkcie obsługi (POS) próbuje połączyć te dwa elementy, chociaż ciasto często wiąże się z pewnymi kosztami. Łączy w sobie cechy HMO i PPO.

Zazwyczaj wybierasz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z sieci, podobnie jak w przypadku HMO. Jednakże plan POS pozwala, jeśli tak zdecydujesz, na skorzystanie z usług dostawcy spoza sieci, chociaż wiąże się to z wyższymi kosztami z własnej kieszeni. Jeśli pozostajesz online, możesz potrzebować skierowania. Jeśli składasz wniosek poza siecią, skierowanie zwykle nie jest wymagane, ale stawki współubezpieczenia znacznie wzrosną.

Jest to model hybrydowy przeznaczony dla osób, które chcą niższych kosztów HMO, ale czasami muszą skontaktować się z usługodawcą spoza systemu w celu uzyskania konkretnej procedury lub drugiej opinii.

Organizacja preferowanych dostawców (PPO)

Jeśli budżet jest mniej istotny niż swoboda wyboru, standardowym rozwiązaniem jest organizacja preferowanych dostawców (PPO).

PPO oferują najwyższy poziom elastyczności spośród głównych typów planów. Nie potrzebujesz lekarza pierwszego kontaktu. Do specjalistów nie potrzeba skierowań. Możesz iść do dowolnego szpitala

Punkt obsługi (POS)

Rozważ plan Point of Service (POS) jako opcję hybrydową. Zapożycza strukturę HMO, ale zachowuje opcję poza siecią, charakterystyczną dla tradycyjnego planu opłat za usługi. Wybierasz lekarza pierwszego kontaktu (PCP). Jeśli skorzystasz z pomocy tego lekarza w ramach skierowania w sieci, zapłacisz prawie nic. Brak franczyzy. Tylko stała dopłata, zwykle około 10 USD za wizytę. Tani. Tylko.

Ale co, jeśli nie lubisz swojego lekarza pierwszego kontaktu? A może potrzebujesz specjalisty, który nie jest online? W ramach planu POS możesz po prostu do niego przejść. Nie potrzebujesz kierunku. Masz wolność. Istnieje jednak niuans.

Wezwanie specjalistów spoza sieci wiąże się z dodatkowymi kosztami. Po pierwsze, najprawdopodobniej będziesz musiał zapłacić udział własny. Mówimy o 300 dolarach na jedną osobę. Następnie pojawia się koasekuracja. Spodziewaj się zapłacić 30-40% rachunku. To jest drogie. Zasadniczo płacisz wyższą cenę za elastyczność. Pozostając online, oszczędzasz pieniądze. Jeśli wykraczasz poza ten zakres, musisz sam zająć się formalnościami, aby otrzymać zwrot pieniędzy. To kompromis: niższe koszty za wygodę lub wyższe koszty za wybór.

Organizacja Preferowanych Dostawców (PPO)

PPO to sieć lekarzy i szpitali, które podpisały kontrakty na świadczenie opieki medycznej. Grupy te mogą być sponsorowane przez firmy ubezpieczeniowe, pracodawców lub inne organizacje. Główną różnicą w stosunku do HMO jest brak „kontroli wejścia”. Aby zgłosić się do specjalisty nie jest wymagane skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu. Możesz przyjść bezpośrednio.

Nie jesteś także przywiązany do sieci. Możesz korzystać z usług dostawców spoza sieci. Za usługi wewnątrzsieciowe ubezpieczyciel zapłaci 100% autoryzowanej kwoty. Dla profesjonalistów offline? Możesz otrzymać zwrot jedynie w wysokości 80%. Ponownie, w przypadku usług poza siecią obowiązuje odliczenie.

Jest jedno ważne ubezpieczenie, którego często brakuje HMO: maksymalne ubezpieczenie z własnej kieszeni. To jest sufit. Gdy kwoty podlegające odliczeniu i współubezpieczeniu osiągną ten limit, ubezpieczyciel pokryje 100% pokrytych kosztów. To uchroni Cię przed katastrofalnymi rachunkami. Pamiętaj jednak: dopłaty i miesięczna składka nie wliczają się do tego limitu. Są to odrębne pozycje wydatków. Płacisz im niezależnie od wszystkiego innego.

Co zwykle obejmuje?

Plany opieki zarządzanej kładą duży nacisk na profilaktykę. Wizyty profilaktyczne (wizyty „dobrze”) są zazwyczaj w pełni pokrywane. Prawdziwe problemy pojawiają się, gdy opieka zostaje uznana za „niekonieczną z medycznego punktu widzenia”. Każdy plan definiuje to pojęcie inaczej. Możesz czuć, że potrzebujesz konkretnego testu lub procedury. Ubezpieczyciel może się nie zgodzić.

Oferta leków na receptę dodaje kolejną warstwę złożoności. W planach często rozróżnia się leki generyczne i markowe. Być może będziesz musiał zapłacić więcej za markowy lek lub uzyskać wcześniejszą zgodę. To nie dzieje się automatycznie.

Plusy i minusy

Główną zaletą planów opieki zarządzanej jest koszt. Opieka profilaktyczna jest tania lub bezpłatna. Pozostajesz zdrowy, oszczędzasz pieniądze.

HMO mają wyraźne wady. Mniejszy wybór lekarzy. Aby udać się do specjalisty, należy udać się do lekarza pierwszego kontaktu. Stwarza to niepotrzebne trudności. To spowalnia proces.

PPO są droższe. Opłaty poza siecią mogą być znaczne. Płacisz za wolność wyboru.

Korzyści z leków na receptę pozostają niejasne we wszystkich typach planów. Jak one właściwie działają? Przyjrzymy się temu w następnej sekcji.

Korzyści z leków na receptę

Zmiany demograficzne w kierunku starzenia się społeczeństwa powodują wzrost kosztów leków na receptę w tempie przewyższającym koszty hospitalizacji i wizyt lekarskich. W latach 1994–2003 koszty te rosły co roku dwucyfrowo. Jednak ten gwałtowny wzrost uległ spowolnieniu. Dziś wzrost jest jednocyfrowy. To spowolnienie nie jest czymś mistycznym. Jest to strukturalna zmiana w sposobie, w jaki ubezpieczyciele zarządzają świadczeniami lekowymi.

Firmy ubezpieczeniowe są coraz bardziej rygorystyczne. Wykluczają z ubezpieczenia drogie leki. Ograniczają liczbę ponownych wypisów. Zwiększają kwotę dopłaty. Strategia ta opiera się na formularzu. To jest ostateczna lista leków, za które zgadzasz się płacić w ramach swojego planu zdrowotnego. Zrozumienie, jak to działa, stanowi różnicę między płaceniem ceny detalicznej a współpłatnością zarządzaną.

Jak działają formularze wieloetapowe

Nie wszystkie formy są takie same. Niektóre plany są sztywne i obejmują tylko to, co jest na liście. Inne są elastyczne i obejmują zarówno opcje „preferowane”, jak i „niepreferowane”. Leki preferowane to zazwyczaj leki generyczne (analogi). Leki niechciane to zazwyczaj leki markowe. Używanie leku niepreferowanego zwykle wiąże się z wyższą współpłatnością.

Większość planów wykorzystuje wieloetapowy model formułowy. System ten kategoryzuje leki według kosztu ubezpieczyciela, który bezpośrednio określa Twoje wydatki bieżące.

• Poziom 1: Najtańszy poziom. Prawie zawsze obejmuje to leki generyczne.
• Poziom 2: Średni koszt. Są to leki markowe, dla których nie ma wersji generycznej.
• Poziom 3: Najdroższy poziom. Obejmuje to leki, które nie są dostępne na receptę lub preferowane marki, które mają odpowiednik generyczny.

Jeśli korzystasz z planu trzypoziomowego, od razu zobaczysz wpływ finansowy. Zażywanie leku generycznego może kosztować 10 dolarów. Zażywanie markowej wersji tego samego leku może kosztować 50 dolarów lub więcej. Mechanizm jest prosty: skierujesz Cię do tańszej opcji, czyniąc kosztowną opcję uciążliwą finansowo.

Luka dotycząca wstępnego zatwierdzenia

Co się stanie, jeśli lekarz przepisze lek, którego nie ma na liście? Większość planów ma „zawór bezpieczeństwa”. Nazywa się to uprzednią autoryzacją. Proces ten pozwala na zatwierdzenie leku indywidualnie dla każdego przypadku.

Uzyskanie zgody nie jest łatwe. Zwykle trzeba udowodnić, że standardowe leczenie nie pomogło. Lub musisz wykazać, że doświadczyłeś skutków ubocznych zatwierdzonych alternatyw. Ubezpieczyciel potrzebuje powodu klinicznego, aby złamać zasady. W przypadku odmowy wstępnej zgody zazwyczaj dostępna jest procedura odwoławcza. Możesz odwołać się od tej decyzji, ale wymaga to czasu i formalności.

Personalizacja Twojej polisy

Nie chodzi tylko o odczytanie pliku PDF. Chodzi o nawigację strategiczną. Kiedy próbujesz zarządzać kosztami opieki zdrowotnej, recepta jest Twoją mapą. Ale mapy są przydatne tylko wtedy, gdy wiesz, jak z nich korzystać.

„Podstawą świadczeń związanych z lekami na receptę w ramach każdego planu zdrowotnego jest wzór, który stanowi listę wszystkich leków, za które Twoja firma ubezpieczeniowa jest skłonna zapłacić.”

Znajomość poziomu leku przed zakupem go w aptece pozwala zaoszczędzić pieniądze. Sprawdzenie formularza online może zapobiec nieoczekiwanym rachunkom. To zmusza Cię do rozmowy z lekarzem. Możesz zapytać: „Czy istnieje ogólny odpowiednik?” Lub: „Czy istnieje preferowana marka, która działa równie dobrze?”

System ma na celu ograniczenie kosztów. Twoim celem jest działanie w ramach tych ograniczeń bez narażania zdrowia. To wymaga uwagi. To wymaga pytań. Ale oszczędności są realne. A w systemie, w którym koszty rosną, choć powoli, liczy się każdy dolar.

Dodatkowe ubezpieczenie

Pomyśl o okryciu dodatkowym jako o warstwie, którą dodajesz do podstawowego pokrycia. To nie jest zamiennik. Nie zastąpisz HMO ani PPO tymi planami. Zamiast tego płacą świadczenia oprócz tego, co obejmuje podstawowa polisa. Są wyspecjalizowani. Wąsko skupiony. Jeśli w Twoim planie podstawowym występują luki, mogą pomóc je wypełnić, ale nie powinny być jedyną ochroną przed rachunkami za leczenie.

Istnieje kilka różnych typów.

Ochrona szpitalna i chirurgiczna
Zwane także ubezpieczeniem szpitalnym. Polisy te mają odrębne limity. Jedna na wydatki szpitalne. Drugie dotyczy lekarzy, którzy Cię tam leczą. Świadczenia zazwyczaj obejmują salę, operację, niechirurgiczne wizyty w szpitalu oraz badania diagnostyczne, takie jak prześwietlenia rentgenowskie lub badania laboratoryjne. Niektórzy nawet zapewniają zakwaterowanie i wyżywienie w ośrodku opieki długoterminowej.

Sztuczka? Są ograniczone. Większość z nich nie wymaga wcześniejszego uregulowania kwoty udziału własnego. Szybko otrzymasz zapłatę. Całkowita kwota, jaką zapłacą, jest jednak ograniczona. Nie traktuj tego jako kompleksowego planu. Jest to środek tymczasowy.

Ubezpieczenie katastroficzne lub ubezpieczenie podlegające wysokiemu odliczeniu
Dotyczy to najgorszych scenariuszy. Wysokie odliczenia. Niskie miesięczne składki. Obejmuje hospitalizację, operacje, intensywną terapię i diagnostykę.

Jeśli nie masz innego ubezpieczenia, może to uchronić Cię przed bankructwem w przypadku wystąpienia poważnego zdarzenia medycznego. Tutaj jest znacząca zaleta. Uprawnia Cię do Konta Oszczędnościowego Zdrowotnego (HSA). HSA to konto oszczędnościowe objęte ulgą podatkową. Wpłacasz pieniądze przed opodatkowaniem. Rosną bez podatków. Używasz ich do kwalifikowanych wydatków medycznych.

W przeciwieństwie do elastycznych kont wydatków (FSA), pieniądze na HSA nie wygasają, jeśli z nich nie korzystasz. Przenoszą się z roku na rok.

Ubezpieczenie długoterminowe
Choroba lub niepełnosprawność mogą sprawić, że nie będziesz w stanie zadbać o siebie. Ubezpieczenie obejmuje opiekę w domu opieki. Obejmuje opiekę domową. Obejmuje potrzeby medyczne, które standardowe plany zdrowotne często ignorują, ponieważ nie są „ostre”.

Ubezpieczenie od niektórych poważnych chorób
Jest to produkt niszowy. Bardzo niszowe. Obejmuje leczenie jednej konkretnej choroby. Rak. Udar mózgu. Zawał serca. Powinieneś go kupić przed diagnozą. Jeśli masz już ten stan, nie sprzedadzą ci go.

Bądź ostrożny. Zasady te są często najeżone ograniczeniami. Mogą pokryć jedynie koszty hospitalizacji. A co z chemioterapią ambulatoryjną niezbędną do faktycznego leczenia raka? Mogą ograniczyć całkowitą wypłaconą kwotę. Mają okresy oczekiwania. Mają stałe terminy, które wygasają. Nie jest to kompletne rozwiązanie.

Odszkodowanie szpitalne i ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy

Ubezpieczenie od odszkodowań szpitalnych
To nie tak to działa. To nie szpital otrzymuje czek. Ty.

Z polisy wypłacana jest stała kwota za każdy dzień pobytu w szpitalu. Do określonej liczby dni. Te pieniądze trafiają prosto do Twojej kieszeni. Wykorzystaj je do wynajęcia. Na artykuły spożywcze. Rachunki, które wciąż napływają, gdy jesteś zbyt chory, aby pracować. To płynność wtedy, gdy jej najbardziej potrzebujesz.

Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy
Jeżeli uraz lub choroba uniemożliwiają Ci pracę, to ubezpieczenie Ci to wynagrodzi. Zazwyczaj 45-60 procent Twoich dochodów. Brak podatku.

Korzyści różnią się znacznie w zależności od tego, ile płacisz. Ty wybierasz długość okresu świadczenia. Pięć lat? Dziesięć? Piętnaście? Do 65 roku życia?

Jest luka. Okres eliminacji. Jest to czas pomiędzy wystąpieniem niezdolności do pracy a początkiem świadczeń. Zwykle od 30 do 90 dni. Czasem nawet do roku. Czy w tym czasie będziesz w stanie utrzymać się finansowo ze swoich oszczędności? Oto prawdziwe pytanie.

Ubezpieczenie stomatologiczne i okulistyczne
Regularne przeglądy są niedrogie. Kiedy coś się zepsuje, rachunki nie są takie małe. Niektóre plany zdrowotne obejmują podstawowe ubezpieczenie stomatologiczne lub okulistyczne. Inni nie. Można dokupić osobną okładkę. To wybór pomiędzy płaceniem wyższej ceny za spokój ducha a ryzykowaniem ogromnego rachunku za leczenie kanałowe lub odklejoną siatkówkę.

Elastyczne konto wydatków (FSA)

Ściśle mówiąc, nie jest to ubezpieczenie. To jest strategia podatkowa.

FSA jest tworzony przez Twojego pracodawcę. Wpłacasz część swojego wynagrodzenia przed opodatkowaniem. Pieniądze są na koncie uprzywilejowanym podatkowo. Wykorzystujesz je na kwalifikowane wydatki medyczne nieobjęte ubezpieczeniem.

Pomaga każdemu. Pracodawcy oszczędzają na podatkach od wynagrodzeń. Pracownicy oszczędzają na podatkach dochodowych i ZUS. Zmniejszają się wydatki bieżące. Można go również wykorzystać na pokrycie kosztów opieki na utrzymaniu lub adopcji, w zależności od konkretnego rodzaju FSA.

Ale istnieje ścisła zasada. Nakaz „wykorzystaj lub strać”.

Jeśli nie wydasz pieniędzy w ciągu roku ubezpieczenia, wygaśnie ono. Nieprzenoszalne. Nie wracają. Znikają. Obstawiasz, że Twoje wydatki medyczne będą dokładnie pokrywać się ze składkami. Jeśli się pomylisz, zostawisz pieniądze na stole.

Ekonomia reklamacji

Dlaczego ludzie narzekają na ubezpieczenie zdrowotne? Ze względu na koszty.

Rosną składki. Współpłaty rosną. Franczyzy rosną.

Czy branża jest chciwa? Czasami. Ale ona też reaguje. Koszty samej opieki medycznej rosną. Szpitale kupują drogi sprzęt. Lekarze płacą więcej za ubezpieczenie od odpowiedzialności zawodowej. Opracowanie leków jest droższe. Ubezpieczyciele przerzucają te koszty. Rosnące składki są często po prostu opóźnionym wskaźnikiem prawdziwych kosztów utrzymania się przy życiu w dzisiejszym systemie opieki zdrowotnej.

Typowe limity i wyłączenia ubezpieczenia

Żaden plan nie obejmuje wszystkiego. Przeczytaj drobny druk.

Materiały marketingowe malują różowy obraz. Rzeczywisty tekst polityki opowiada inną historię. Musisz przeczytać drobny druk. To nie jest slogan reklamowy. I sama umowa. To tam dowiesz się, czego nie dostajesz.

Ubezpieczyciele ograniczają ochronę ubezpieczeniową w określony sposób. Całkowicie wykluczają niektóre rodzaje leczenia. Jeśli pominiesz ten krok, będziesz zaskoczony. I nie w dobry sposób.

Oto najczęstsze pułapki.

Pułapka „Wcześniej istniejące warunki”.

Przerwy w ubezpieczeniu tworzą luki. Jeżeli pozostaniesz bez ubezpieczenia dłużej niż 63 dni, luka ta wystąpi. Rozpoczyna się okres oczekiwania.

W przypadku większości planów okres karencji w przypadku istniejących warunków wynosi od sześciu miesięcy do jednego roku. Dotyczy to sytuacji, gdy posiadałeś je przed rozpoczęciem nowego ubezpieczenia.

Wyobraź sobie tę sytuację. Masz cukrzycę. Rzuciłeś pracę. Nie masz od razu nowej pracy. Przez trzy miesiące pozostajesz bez ubezpieczenia. Teraz ubiegasz się o nowy plan. Ubezpieczyciel widzi lukę. Widzi historię. Obowiązuje okres oczekiwania.

Pozostajesz zmuszony zapłacić z własnej kieszeni. A może szukasz innego wyjścia. Pracodawca Twojego współmałżonka może Cię ubezpieczać. Być może kupujesz indywidualną polisę, aby pokryć lukę. Cel jest prosty: uniknąć przeszkadzania. Unikaj czekania.

Chirurgia plastyczna nie jest uznawana przez ubezpieczycieli za „opiekę medyczną”.

Nie zapłacą za lifting twarzy. Nie zapłacą za liposukcję. Są to zabiegi planowe (planowe/estetyczne). Są kosmetyczne.

Są wyjątki. Są wąskie.

Jeśli doznałeś kontuzji. Jeśli masz wadę wrodzoną. Jeżeli lekarz udowodni konieczność medyczną. Wtedy może to zostać zakryte.

Pod uwagę brana jest rekonstrukcja po kontuzji. Uwzględnia się odbudowę rozszczepionej wargi. Chodzi o funkcję. Lub powrót do zdrowia. A nie o poprawę wyglądu.

Jeśli chcesz wyglądać młodziej. Płacisz gotówką. Kropka.

Alternatywne metody leczenia często pozostają niezauważone

Czym jest medycyna „alternatywna”? Zastępuje tradycyjną pielęgnację.

Czym jest medycyna „uzupełniająca” (uzupełniająca)? Istnieje równolegle z tradycyjną opieką.

Ubezpieczyciele rzadko pokrywają którekolwiek z nich. Określają je jako eksperymentalne. Lub niekonwencjonalne.

Spójrz na listę:
– Akupunktura (akupunktura)
– Joga
– Masaż akupunkturowy
– Masaż
– Biofeedback

Niektóre plany wykluczają nawet usługi chiropraktyczne. Dlaczego? Ponieważ klasyfikują je jako metody leczenia alternatywnego. Nawet jeśli bolą Cię plecy. Nawet jeśli ból jest prawdziwy. Etykieta jest ważniejsza niż objaw.

Sprawdź swoją polisę. Czy opieka chiropraktyczna jest wymieniona jako usługa objęta ubezpieczeniem? A może jest ukryty w sekcji wyjątków?

Opieka domowa i prywatne pielęgniarki drenują rachunki rodziny

To cichy zabójca bogactwa rodzinnego.

Według CDC z domowej opieki zdrowotnej korzysta ponad 1,4 miliona pacjentów. Średni czas trwania? Co najmniej 60 dni.

Większość planów ubezpieczeniowych wyklucza opiekę domową. Wykluczają prywatne pielęgniarki.

Dlaczego? To jest drogie. Jest to pomoc długoterminowa. To nie jest doraźna opieka szpitalna.

Jeśli potrzebujesz pomocy w domu. Płacisz za to sam. Koszt szybko się sumuje. Jedno złe wydarzenie zdrowotne może doprowadzić rodzinę do bankructwa. Nie z powodu rachunku za szpital. I ze względu na miesiące opieki po nim.

Zdrowie psychiczne i nadużywanie substancji: drobny druk

Niektóre plany obejmują zdrowie psychiczne. Niektóre obejmują rehabilitację odwykową.

Ale przeczytaj ograniczenia.

Niektóre plany obejmują jedynie nadużywanie substancji, jeśli towarzyszy zdiagnozowanej chorobie psychicznej. Nazywa się to podwójną diagnozą. A co jeśli po prostu jesteś uzależniony? Możesz nic nie dostać.

Możesz potrzebować skierowania. Od swojego lekarza rodzinnego. Brak kierunku. Brak zasięgu.

Sprawdź, czy Twój pracodawca posiada Program pomocy pracowniczej (EAP). Programy te często zapewniają poradnictwo krótkoterminowe. Bezpłatne lub niedrogie. To ukryta zaleta. Skorzystaj z tego.

Wyjątki od ubezpieczenia leków: czego nie można kupić

Nie chodzi tylko o procedury. Ale także o pigułkach.

Wiele leków jest wykluczonych. Obowiązują te same kategorie.

Kosmetyki? Brak zasięgu.
– Stymulatory wzrostu włosów
– Suplementy dla czystej skóry
– Suplementy na mocne paznokcie

Eksperymentalne leki? Brak zasięgu.
– Suplementy diety sprzedawane jako leki

Planowane aborcje? Brak zasięgu.
– Leki stosowane w celu przerwania ciąży

Ubezpieczyciele wykluczają je ze względów medycznych lub politycznych. Nie masz prawa głosu. Płacisz. Albo nie płać.

Nawigacja według okresów oczekiwania

Wyjątki to jedno. Okresy oczekiwania to kolejna sprawa.

Okres oczekiwania opóźnia rozpoczęcie ochrony. Nawet w przypadku usług objętych.

W następnym miesiącu możesz potrzebować specjalnego leczenia. Twoja polisa zaczyna obowiązywać za sześć miesięcy. Zostajesz sam z problemem.

Zrozumienie, jak działają te okresy, jest niezwykle istotne. Niektóre można wyeliminować. Niektórzy nie.

Trzeba znać mechanikę. Zasady. Luka.

To część większej układanki. Ubezpieczenie to nie tylko to, co otrzymujesz. To także moment, w którym to dostaniesz. I za czym tęsknisz pomiędzy.

Nawigacja okresów karencji w ubezpieczeniu

Koncepcja wydaje się prosta: wykupisz polisę i poczekasz. Jednak w ubezpieczeniach zdrowotnych ten „okres karencji” to złożony zbiór przepisów mających na celu ochronę puli ubezpieczeń przed ryzykiem. To nie jest tylko odliczanie w kalendarzu. To jest mechanizm.

Istnieją trzy szczególne rodzaje okresów karencji, które określają, kiedy faktycznie rozpoczyna się ochrona ubezpieczeniowa. Zrozumienie różnic między nimi może zapobiec nieoczekiwanej odmowie, gdy będziesz potrzebować opieki medycznej.

Okresy oczekiwania pracodawcy

To najczęstsza przeszkoda. Jeśli dołączysz do planu grupowego firmy, Twój pracodawca ustala timer. Zazwyczaj czeka się trzy miesiące, zanim zakwalifikuje się do ubezpieczenia.

Po co? Zarządzanie ryzykiem. Pracodawcy chcą zapobiegać zachowaniom typu „potrąć i uciekaj”. Wyobraźcie sobie sytuację: ktoś zachoruje, zapisuje się do planu, składa duży wniosek o świadczenia, a potem w następnym tygodniu odchodzi. Koszty ponosi pracodawca. Okres oczekiwania gwarantuje, że pozostaniesz w firmie wystarczająco długo, aby uzasadnić koszt.

Okresy przynależności

Okres ten ustala firma ubezpieczeniowa, a nie Twój szef. W szczególności często można go znaleźć w planach HMO (Organizacja zarządzana opieką zdrowotną). Nie możesz pozostać w tej otchłani na zawsze. Zasada jest rygorystyczna: okres przystąpienia nie może przekraczać trzech miesięcy. Limit ten ma na celu uniemożliwienie ubezpieczycielom utrzymywania Cię w martwym punkcie ubezpieczenia przez czas nieokreślony.

Okresy wykluczenia chorób istniejących przed wystawieniem polisy

W tym miejscu matematyka się komplikuje. Jeśli w ciągu sześciu miesięcy przed zawarciem polisy cierpiałeś na jakąś chorobę, ubezpieczyciel może wykluczyć ją z ubezpieczenia. Okres wykluczenia może trwać od 1 do 18 miesięcy.

Ale jest luka. Jeśli wcześniej korzystałeś z ciągłego ubezpieczenia, być może nie będziesz musiał w ogóle czekać. Zasada HIPAA jest tutaj specyficzna. Jeżeli posiadasz grupowe ubezpieczenie zdrowotne od co najmniej roku i zmieniasz pracę bez przerwy w ubezpieczeniu na dłużej niż 63 dni, nowy plan nie może nakładać na Ciebie wykluczenia ze względu na istniejące wcześniej schorzenia. Zegar się zatrzymuje. Albo, dokładniej, przestają.

<><>

Jak wybrać odpowiednią polisę

Nie tylko kupujesz ubezpieczenie. Kupujesz ubezpieczenie finansowe z pewnymi „dziurami”. Zanim klikniesz przycisk „Zarejestruj się”, przejrzyj poniższą listę kontrolną. Dokonanie złego wyboru kosztuje więcej niż tylko składki ubezpieczeniowe.

Cenisz sobie profilaktykę?

Jeśli chcesz uwzględnić roczne przeglądy, przyjrzyj się uważnie rodzajowi planu. Większość planów opłat za usługi wyklucza te wizyty. Plany opieki zarządzanej zazwyczaj je uwzględniają. Jeśli masz dzieci lub po prostu chcesz wyprzedzić potencjalne problemy, plan opieki zarządzanej będzie prawdopodobnie mądrzejszym wyborem finansowym. Opieka zapobiegawcza jest tańsza niż opieka w nagłych przypadkach.

Jak zdrowy jest Twój obecny stan?

Zdrowi ludzie często gonią za najniższą składką ubezpieczeniową. Zwykle oznacza to wysokie odliczenie. To jest ryzyko. Płacisz mniej miesięcznie, ale podejmujesz większe ryzyko. Wypadki nie dbają o Twoje zdrowie. Jedna hospitalizacja może wyczerpać Twoje oszczędności.

Zadaj sobie pytanie: czy możesz zapłacić z własnej kieszeni 5000 dolarów udziału własnego, jeśli wydarzy się coś nieoczekiwanego? Jeśli odpowiedź brzmi nie, obniż kwotę odliczenia. Płacisz za spokój ducha, a nie tylko za zasięg.

Czy Twój lekarz jest online?

Zarządzane plany zdrowotne korzystają z sieci. Jeśli Twój specjalista nie jest częścią tej sieci, płacisz różnicę. Albo cały rachunek. To proste, ale bolesne.

Jeśli masz konkretnego lekarza, któremu ufasz, najpierw sprawdź jego status. Jeśli jest on poza siecią, może być potrzebny plan płatny za usługę. Plany te są droższe co miesiąc, ale oferują swobodę wyboru lekarza. Zamieniasz miesięczne koszty na elastyczność.

Jak łatwo jest uzyskać dostęp do specjalistów?

W przypadku wielu planów opieki zarządzanej do wizyty u specjalisty potrzebne jest skierowanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP). O tym, czy jest to konieczne, decyduje lekarz pierwszego kontaktu. Jeśli powie nie, płacisz z własnej kieszeni.

Jeśli regularnie odwiedzasz specjalistę lub chcesz bezpośredniego dostępu bez biurokratycznych przeszkód, wymóg skierowania staje się barierą. Niektóre plany rezygnują z tego wymogu. Niektórzy nie. Sprawdź drobny druk. Wygoda bezpośredniego dostępu wiąże się z kosztami i nie zawsze znajduje to odzwierciedlenie w składce ubezpieczeniowej.

Jeszcze więcej informacji

Powiązane artykuły z HowStuffWorks

• Jak działają świadczenia związane z lekami na receptę

• Jak działa Medicare

• Jak działają sieci dostawców usług opieki zdrowotnej

• Jak działają roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego

• Jak działają wydatki bieżące

• Jak działają konta zdrowotne i oszczędnościowe

• Jak działa koasekuracja?

• Jak działają franczyzy i współpłatności

• Jak działa ubezpieczenie katastroficzne

• Jak działają elastyczne konta wydatków (FSA).

• Jak działają leki generyczne (leki generyczne)?

• Jak działa opieka i usługi profilaktyczne

• Jak działają plany PPO

• Jak działają choroby, które istniały przed wykupieniem polisy?

• Jak działają usługi offline

• Jak działają korzyści z leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego

• Jak działają wyjątki

Dodatkowe przydatne linki

• Informacje o ubezpieczeniu zdrowotnym

• Ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych z 1996 r. (HIPAA)

• Amerykańskie badanie dotyczące opieki zdrowotnej i jakości

• Narodowa Koalicja Zdrowia

• Departament Pracy Stanów Zjednoczonych: Doradca ds. świadczeń zdrowotnych

Źródła

• Informacje o ubezpieczeniach dla osób niepełnosprawnych.com http://www.about-disability-insurance.com/

• Census.gov: Definicje ubezpieczenia zdrowotnego http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthinstypes.html

• CDC: Informacje dla mediów na temat odsetka osób nieposiadających ubezpieczenia zdrowotnego http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/2007/b070625.htm

• Narodowa Koalicja na rzecz Zdrowia: Koszt ubezpieczenia zdrowotnego http://www.nchc.org/facts/cost.shtml

– Krajowe Stowarzyszenie Komisarzy ds. Ubezpieczeń: Przewodnik dla kupujących po ubezpieczeniu na raka http://www.naic.org/documents/consumer_guide_cancer.pdf