Memahami Asuransi Kesehatan: Bagaimana Sebenarnya Premi, Deductible, dan Jenis Paket Bekerja

Hampir 15 persen penduduk AS—sekitar 43 juta orang—tidak memiliki asuransi kesehatan pada tahun 2006. Jumlah tersebut tidak hilang karena biaya perawatan menjadi lebih murah. Itu menjadi lebih mahal. Pengeluaran layanan kesehatan di Amerika telah meningkat hingga empat kali lipat dari biaya pertahanan nasional. Ketika biaya naik seperti itu, premi pun ikut naik.

Pengusaha biasanya menanggung sebagian besar tagihan asuransi, namun pekerja membayar lebih banyak setiap tahunnya. Pada tahun 2006 saja, premi yang disponsori perusahaan melonjak 7,7 persen. Itu dua kali lipat tingkat inflasi. Beban keuangan kini beralih ke individu, baik Anda yang bekerja, wiraswasta, atau tidak memiliki pekerjaan.

Anda membayar premi bulanan. Tapi kemana perginya uang itu jika Anda tidak pernah ke dokter? Bagaimana Anda menavigasi pengurangan, pembayaran bersama, dan asuransi bersama? Paket mana yang benar-benar menghemat uang Anda?

Sistemnya adalah sebuah labirin. Tapi itu tidak harus membingungkan selamanya. Mari kita uraikan cara kerja asuransi kesehatan, apa yang Anda bayar, dan jenis paket utama yang tersedia.

Asuransi Kesehatan Ditetapkan

Pada intinya, asuransi kesehatan adalah sebuah kontrak. Anda membayar premi. Perusahaan asuransi setuju untuk menanggung sebagian atau seluruh biaya pengobatan Anda jika Anda sakit atau terluka. Ini adalah pengumpulan risiko. Anda membayar ke dalam sistem sehingga Anda terlindungi jika Anda memerlukan perawatan. Yang lain juga membayar, meskipun mereka tidak pernah menggunakannya.

Mengapa Biaya Terus Meningkat

Pelayanan kesehatan itu mahal. Biaya pengobatan, obat-obatan, dan teknologi semakin mahal setiap tahunnya. Penyedia mengenakan biaya lebih banyak. Rumah sakit menaikkan tarif. Perusahaan asuransi menyesuaikan premi agar sesuai. Hasilnya? Biaya lebih tinggi untuk semua orang.

Pengusaha melihat kenaikan ini terlebih dahulu. Mereka meningkatkan kontribusi mereka atau mengalihkan lebih banyak biaya kepada karyawan. Para pekerja melihat adanya pengurangan gaji yang lebih tinggi. Itu sebabnya premi terasa lebih berat. Itulah mengapa memahami rencana Anda itu penting.

Apa yang Anda Bayar

Akses pembelian premi bulanan Anda. Hal ini tidak menjamin biaya yang dikeluarkan sendiri akan rendah. Itu tergantung pada jenis paket, pengurangan, dan jaringan Anda.

Premi masuk ke perusahaan asuransi. Mereka mencakup biaya administrasi, kumpulan risiko, dan keuntungan. Mereka tidak akan pergi ke perawatan Anda kecuali Anda menggunakannya.

Deductible adalah jumlah yang Anda bayarkan sebelum asuransi berlaku. Jika Anda memiliki pengurangan sebesar $1.000, Anda membayar $1.000 pertama untuk layanan yang ditanggung. Kemudian asuransi membagi biayanya.

Pembayaran bersama adalah biaya tetap. Anda mungkin membayar $20 untuk kunjungan dokter. Co-asuransi adalah persentase. Setelah dipotong, Anda mungkin membayar 20 persen dari tagihan. Asuransi membayar 80 persen.

Istilah-istilah ini penting. Mereka menentukan berapa banyak Anda membayar saat Anda membutuhkan perawatan. Mereka juga menentukan berapa banyak Anda membayar hanya untuk mendapatkan perlindungan.

Menavigasi Jenis Paket

Tidak semua rencana sama. Memilih yang tepat bergantung pada kesehatan, anggaran, dan preferensi penyedia Anda. Berikut adalah tipe utamanya:

• HMO (Organisasi Pemeliharaan Kesehatan) : Premi lebih rendah. Anda harus menggunakan dokter dalam jaringan. Anda memerlukan rujukan untuk menemui spesialis. Kurangnya fleksibilitas. Biaya yang lebih dapat diprediksi.
• PPO (Organisasi Penyedia Pilihan) : Premi lebih tinggi. Anda dapat menemui dokter di luar jaringan. Tidak diperlukan referensi. Lebih banyak pilihan. Biaya lebih tinggi

Anggaplah polis asuransi sebagai taruhan. Perusahaan asuransi bertaruh bahwa premi yang dikumpulkan dari Anda dan orang lain akan melebihi klaim yang harus mereka bayarkan. Baik itu asuransi mobil, rumah, atau kesehatan, tujuannya adalah pengumpulan risiko. Anda membayar bulanan. Anda berharap tidak terjadi apa-apa. Jika terjadi bencana, kontrak akan berlaku.

Asuransi kesehatan pada dasarnya adalah sebuah janji. Perusahaan setuju untuk menanggung sebagian tagihan medis Anda jika Anda sakit atau terluka. Beberapa kebijakan bahkan mencakup perawatan pencegahan, seperti pemeriksaan fisik tahunan atau vaksin, agar Anda tidak sakit. Tapi masalahnya ada pada detailnya. Apa yang mereka bayar, dan dalam kondisi apa, disebut cakupan. Kebijakan ini sangat bervariasi dari satu kebijakan ke kebijakan lainnya.

Memahami Cetakan Kecil

Dokumen kebijakan adalah buku peraturan Anda. Ini menentukan apa yang dibayar dan berapa hutang Anda. Pertimbangkan kunjungan kantor. Perusahaan asuransi mungkin menanggung sebagian besar biaya, namun Anda masih dapat menghadapi pembayaran bersama sebesar $20. Itu adalah biaya tetap.

Lalu ada dapat dikurangkan. Ini adalah jumlah yang harus Anda bayarkan sendiri sebelum perusahaan asuransi mulai berkontribusi. Jika pengurangan Anda adalah $1.500, Anda memakan $1.500 pertama dari biaya pengobatan. Perusahaan asuransi tidak membayar apa pun sampai Anda mencapai sasaran itu.

Biaya yang dikeluarkan sendiri ini bertambah. Pembayaran bersama, pengurangan, dan biaya lain yang tidak dapat diganti merupakan total biaya yang harus dikeluarkan. Beberapa paket berlapis pada asuransi bersama. Ini adalah persentase dari tagihan yang Anda bagikan. Misalnya, Anda mungkin membayar 20% dari biaya setelah pengurangan Anda terpenuhi. Biasanya ada batasan jumlah yang Anda bayarkan, yang dikenal sebagai batas maksimum atau batas yang harus dibayar sendiri. Setelah Anda mencapai batas atas itu, perusahaan asuransi membayar 100%.

Anda juga membayar premi bulanan untuk akses ini. Dan ada maksimum seumur hidup, meskipun berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, sebagian besar paket komprehensif tidak lagi membatasi jumlah total yang akan dibayarkan perusahaan asuransi sepanjang hidup Anda. Hal ini merupakan jebakan umum dalam kebijakan-kebijakan lama.

Mengapa ini penting? Karena sekali rawat inap di rumah sakit dapat menghabiskan tabungan. Sekalipun Anda sehat, hidup tanpa asuransi adalah pertaruhan finansial yang hanya bisa dilakukan oleh sedikit orang. Ini melindungi Anda dari kebangkrutan. Itu membeli ketenangan pikiran.

Asuransi Kelompok vs. Asuransi Perorangan

Bagaimana Anda mendapatkan liputan ini? Biasanya tersedia dalam dua rasa.

Asuransi kelompok biasanya disponsori perusahaan. Perusahaan menegosiasikan kebijakan massal untuk karyawannya. Premi sering kali dibagi antara pemberi kerja dan pekerja. Keuntungannya adalah biaya yang lebih rendah dan jaringan yang lebih luas karena banyaknya peserta. Namun, Anda terikat pada majikan. Kehilangan pekerjaan, kehilangan perlindungan.

Asuransi individu dibeli langsung dari perusahaan asuransi atau melalui pasar. Anda membayar premi penuh. Anda mempunyai kendali lebih besar terhadap desain rencana, namun Anda tidak memiliki daya tawar dari kelompok besar. Harga bisa lebih tinggi, terutama jika Anda sudah memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, meskipun peraturan telah memperbaiki kondisi ini secara signifikan.

Pilihannya tergantung pada status pekerjaan Anda, kebutuhan kesehatan, dan anggaran. Rencana kelompok menawarkan stabilitas. Paket individu menawarkan kebebasan. Keduanya membawa risiko. Kuncinya adalah mengetahui secara pasti apa yang Anda beli sebelum menandatanganinya.

Jalur mana yang masuk akal untuk situasi keuangan spesifik Anda? Itu membutuhkan melihat angka-angkanya. Bukan hanya harga bulanannya, tapi pengurangannya, tarif co-insurance, dan jaringan penyedianya. Premi yang murah dapat menutupi biaya mahal yang dikeluarkan sendiri. Pengurangan yang tinggi mungkin menghemat uang jika Anda tetap sehat, namun hal ini membuat Anda menghadapi risiko besar jika Anda sakit.

Tidak ada rencana yang sempurna. Yang ada hanyalah paket yang sesuai dengan toleransi risiko dan dompet Anda.

Cakupan Grup: Keuntungan Perusahaan

Jika Anda berusia di bawah 65 tahun, kemungkinan besar Anda mendapatkan perlindungan melalui paket asuransi kesehatan kelompok di tempat kerja. Angka-angka mendukung hal ini. Menurut Koalisi Nasional untuk Pelayanan Kesehatan, lebih dari 80% karyawan memenuhi syarat untuk mengikuti program ini pada tahun 2005. Dari mereka yang mempunyai pilihan, 83% menerimanya.

Mengapa? Uang.

Perusahaan asuransi menyukai kelompok. Mereka melihat risiko yang lebih rendah karena pembayarannya tersebar ke ratusan atau ribuan orang. Sementara itu, mereka mengumpulkan premi dari semua orang. Efek skala ekonomi ini biasanya berarti premi yang jauh lebih rendah dibandingkan rencana individual. Setiap orang dalam kelompok membayar tarif yang sama, terlepas dari apakah Anda merokok, memiliki tekanan darah tinggi, atau seorang atlet Olimpiade.

Pengusaha tidak diwajibkan secara hukum untuk menawarkan hal ini. Namun tanpa hal tersebut, merekrut talenta-talenta bagus akan semakin sulit. Begitu mereka menawarkannya, Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA) mulai berlaku. Ini bukan hanya tentang privasi medis. Ini juga melindungi akses Anda terhadap perawatan. HIPAA memastikan bahwa status kesehatan Anda tidak mendiskualifikasi Anda dari paket grup. Ini membantu mengatur masa tunggu, yang bertujuan untuk cakupan berkelanjutan. Jika Anda kehilangan pekerjaan, ada baiknya Anda tidak langsung kehilangan jaring pengaman kesehatan.

Ada juga insentif finansial untuk tetap sehat di sini. Perusahaan asuransi menegosiasikan ulang tarif setiap tahun berdasarkan klaim tahun sebelumnya. Untuk menekan biaya, banyak perusahaan memperkenalkan program kesehatan. Berpartisipasilah dalam hal ini, dan Anda mungkin memenuhi syarat untuk mendapatkan pengurangan premi. Karena sebagian besar karyawan sudah membayar sebagian dari tagihan, hal ini berarti menghapuskan seluruh biaya tersebut.

Sebagian besar dari rencana ini adalah perawatan yang dikelola. Anda mungkin sedang melihat HMO atau PPO. Kami akan segera menguraikan perbedaan antara keduanya.

Mahalnya Biaya Pergi ke Solo

Jika perusahaan Anda tidak memberikan perlindungan, atau jika apa yang mereka tawarkan tidak cukup, Anda beralih ke asuransi kesehatan perorangan. Ini adalah rute termahal bagi mereka yang tidak memiliki asuransi atau kurang asuransi.

Hambatan untuk masuk lebih curam. Anda kemungkinan besar akan menghadapi pemeriksaan fisik dan kuesioner terperinci. Riwayat kesehatan Anda secara langsung menentukan kelayakan dan harga Anda. Kesehatan yang buruk dapat membuat perlindungan menjadi sangat mahal atau tidak tersedia.

Variasi rencana menyusut di sini. Anda mungkin menemukan paket biaya layanan, PPO, HMO, atau cakupan bencana. Beberapa perusahaan asuransi mengkhususkan diri pada kebijakan jangka pendek untuk menjembatani kesenjangan antar pekerjaan. Namun cakupan jangka pendek ada batasnya. Seringkali hal ini tidak mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya. Jarang mencakup manfaat kesehatan yang penting. Anda membayar untuk perlindungan selagi Anda menunggu kesempatan berikutnya yang disponsori perusahaan.

Bagaimana Ini Dimulai: Sejarah Singkat

Asuransi kesehatan modern tidak muncul dalam semalam. Bentuk paling awal adalah asuransi kecelakaan. Itu membayar jumlah tetap jika Anda terluka. Fungsinya lebih mirip asuransi kecacatan saat ini dibandingkan asuransi kesehatan modern. Ini adalah satu-satunya permainan di kota di AS hingga pertengahan abad ke-19.

Prekursor sebenarnya muncul pada tahun 1929 di Dallas. Justin Kimball, seorang guru sekolah, mengorganisir sekelompok teman-temannya. Mereka setuju untuk membayar rumah sakit setempat 50 sen sebulan. Sebagai imbalannya, jika mereka pergi ke rumah sakit untuk memiliki anak, mereka tidak akan dikenakan biaya. Itu adalah pembayaran di muka. Beberapa dari guru ini mungkin tidak pernah memiliki anak. Sistem ini bekerja berdasarkan komunitas.

Rencana bersalin itu akhirnya diperluas. Itu menambahkan perawatan penyakit dan cedera. Namun awalnya hanya menanggung biaya rumah sakit. Lalu datanglah Perisai Biru. Dana ini diciptakan untuk menutupi kenaikan biaya layanan dokter. Kedua model tersebut digabungkan menjadi sistem yang kita kenal sekarang.

Asuransi Kesehatan Nasional

Perdebatan mengenai sistem pembayar tunggal atau asuransi kesehatan nasional terus memanas. Para pendukungnya berpendapat bahwa hal ini akan mengurangi pemborosan administratif dan menurunkan biaya melalui negosiasi. Kritikus menunjuk pada pajak yang lebih tinggi dan potensi waktu tunggu untuk layanan non-darurat. AS tetap menjadi negara yang asing di antara negara-negara maju karena tidak memiliki sistem universal. Pergeseran apa pun menuju cakupan nasional memerlukan perubahan struktural besar-besaran dalam hal pendanaan dan pemberian layanan. Tambal sulam antara pasar yang disponsori perusahaan dan pasar individu membuat jutaan orang terpapar. Tanpa kerangka nasional yang terpadu, akses akan tetap terikat pada lapangan kerja dan pendapatan. Imbalannya jelas: stabilitas bagi sebagian orang, volatilitas bagi sebagian lainnya.

Pemerintah federal tidak hanya menonton dari pinggir lapangan. Ini menjalankan program asuransi kesehatan khusus untuk warga negara yang memenuhi syarat. Jika Anda atau anggota keluarga termasuk dalam kategori tertentu, opsi ini mungkin merupakan satu-satunya cara untuk mendapatkan perlindungan.

Dasar-dasar Medicare

Medicare adalah pilihan federal utama bagi warga lanjut usia di Amerika. Anda memenuhi syarat jika Anda berusia 65 tahun atau lebih. Ini juga mencakup orang-orang di bawah 65 tahun dengan disabilitas tertentu. Orang-orang dari segala usia dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) juga bisa ikut serta. Itu berarti gagal ginjal permanen yang memerlukan dialisis atau transplantasi.

Strukturnya dipecah menjadi beberapa bagian. Bagian A menangani asuransi rumah sakit. Bagian B mencakup asuransi kesehatan. Bagian D untuk obat resep. Mengetahui bagian mana yang penting saat Anda menagih dokter atau mengisi resep.

Peraturan Negara Bagian Medicaid

Medicaid berbeda. Itu dikelola negara. Artinya, peraturannya berubah tergantung di mana Anda tinggal. Kelayakan sangat ketat. Anda harus masuk ke dalam kelompok tertentu.

Kriterianya ketat. Mereka melihat usia Anda. Status kehamilan. Disabilitas. Kebutaan. Tingkat pendapatan. Sumber daya yang Anda miliki. Status kewarganegaraan Anda juga penting. Anda harus warga negara AS atau imigran yang diterima secara sah.

Karena negara bagian yang menjalankannya, kelayakan satu orang di Florida mungkin tidak berlaku di New York. Anda harus memeriksa pedoman spesifik negara bagian Anda. Tujuannya adalah untuk membantu individu dan keluarga berpenghasilan rendah, namun hambatan masuknya tinggi.

SCHIP untuk Keluarga

Bagaimana jika penghasilan Anda terlalu tinggi untuk Medicaid tetapi terlalu rendah untuk asuransi swasta? Lihatlah Program Asuransi Kesehatan Anak Negara (SCHIP).

Program ini menargetkan anak-anak berusia di bawah 19 tahun yang tidak memiliki asuransi. Batasan pendapatan bersifat spesifik. Untuk keluarga beranggotakan empat orang, batasnya adalah $36.200 per tahun. Beberapa negara bagian mungkin akan memperluas batasan ini, tetapi itulah dasar federal.

SCHIP mencakup dasar-dasarnya. Kunjungan dokter. Imunisasi. Rawat Inap. Perjalanan ruang gawat darurat. Biayanya sedikit atau tidak sama sekali. Ini mengisi kesenjangan bagi keluarga-keluarga yang terjebak di tengah-tengah.

Kelompok Berisiko Tinggi

Kesehatan telah berubah seiring waktu. Kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat membuat asuransi swasta tidak mungkin dibeli. Kelompok asuransi kesehatan berisiko tinggi hadir untuk memperbaikinya.

Ini adalah program yang diamanatkan negara. Mereka mengumpulkan orang-orang yang dianggap tidak dapat diasuransikan oleh perusahaan asuransi swasta. Negara mengumpulkan mereka bersama-sama. Hal ini menciptakan kumpulan risiko yang serupa dengan perusahaan swasta. Mereka menawarkan perlindungan, namun biayanya lebih mahal.

Rencana biasanya sesuai dengan kebijakan medis utama. Anda mendapatkan perlindungan resep. Perawatan ibu hamil. Manajemen penyakit. Premi dan pengurangan sangat bervariasi. Ini adalah jaring pengaman, tapi mahal.

Perawatan Kesehatan Militer dan COBRA

Pilihan Perawatan Kesehatan Militer

Layanan berseragam tidak membiarkan orang-orangnya memikirkan layanan kesehatan dalam kegelapan. Ada tiga jalur utama, meskipun Tricare adalah jalur terbesar. Ini mencakup anggota tugas aktif, pensiunan personel militer berseragam, dan keluarga mereka. Jika Anda melihat struktur rencana tertentu, Tricare dibagi menjadi tiga kelompok: biaya layanan, PPO, dan HMO.

Pensiunan memiliki cadangan. Departemen Urusan Veteran turun tangan bila diperlukan. CHAMPVA membantu para veteran menanggung biaya medis untuk diri mereka sendiri, tanggungan, dan orang yang selamat. Lalu ada paket VA sendiri, yang menawarkan layanan serupa tetapi khusus untuk para veteran. Ini adalah sistem berlapis. Anda membayar premi untuk Tricare; Anda mungkin mendapatkan bantuan bersubsidi melalui CHAMPVA. Itu tergantung pada status Anda.

Cakupan Lanjutan COBRA

PHK terjadi. Jika hal ini terjadi, asuransi kesehatan yang disponsori perusahaan Anda tidak akan hilang begitu saja. Undang-undang Rekonsiliasi Anggaran Omnibus Terkonsolidasi tahun 1985 (COBRA) masih tetap menyala untuk sementara waktu.

Anda dapat memperpanjang perlindungan hingga 36 bulan. Tapi ada aturannya. Anda memerlukan acara kualifikasi. Ini bukanlah tiket gratis untuk semua orang. Jika Anda dipecat karena suatu alasan—misalnya, mencuri dari kasir—Anda kurang beruntung. Tidak ada cakupan COBRA untuk Anda. Pelanggaran akan mendiskualifikasi Anda.

Dan inilah masalahnya: majikan berhenti membayar bagiannya. Anda membayar seluruh tagihan sekarang. Premi melonjak. Namun angka tersebut masih lebih rendah dibandingkan rencana pasar individual karena Anda menggunakan harga grup. Ini hanya pengganti sementara. Sebuah jembatan.

Kondisi yang ada tidak menjadi masalah di sini. Jika Anda memiliki masalah kesehatan yang sudah ada sebelumnya, COBRA tidak memberi Anda masa tunggu. Anda segera dilindungi. Ketika Anda mendapatkan pekerjaan baru dan mendapatkan asuransi baru, kesinambungan itu akan membantu. Anda tidak akan kehilangan status perlindungan Anda karena masalah yang ada pada diri Anda.

Asuransi Ganti Rugi

Sebelum kita mendalami jenis asuransi lainnya, masuk akal untuk memulai dengan asuransi ganti rugi. Itu adalah penjaga lama. Yayasan.

Fee-for-service (FFS), sering disebut asuransi ganti rugi, adalah model kuno yang diketahui sebagian besar kakek-nenek. Ia bukan pemain dominan lagi, namun tetap eksis. Anda dapat membeli perlindungan sederhana untuk kunjungan dokter dan rawat inap di rumah sakit. Atau Anda dapat menambahkan asuransi kesehatan besar untuk menangani tagihan bencana setelah batas dasar tercapai. Kebanyakan rencana kelompok pemberi kerja sebenarnya menggabungkannya ke dalam paket yang komprehensif.

Daya tarik sebenarnya? Pilihan. Anda masuk ke klinik mana pun, menemui spesialis mana pun, pergi ke rumah sakit mana pun. Tidak ada penjaga gerbang. Tidak ada jaringan. Anda membayar tagihan di muka. Kemudian Anda mengisi dokumen. Kemudian Anda menunggu penggantian.

Tapi ada kendalanya. Anda tidak akan mendapatkan penggantian sampai Anda menyelesaikan pengurangan Anda.

Perangkap yang Dapat Dikurangkan dan Logika Premium

Sebelum perusahaan asuransi menulis cek, Anda harus membayar seluruh potongan tahunan. Biasanya, itu sekitar $250 untuk seorang individu. Terkadang $10.000. Perhitungannya sederhana: pengurangan yang lebih tinggi sama dengan premi bulanan yang lebih rendah.

Jika Anda masih muda, sehat, dan tidak terjun payung untuk bersenang-senang, Anda mungkin memilih potongan yang tinggi. Anda menghemat uang tunai setiap bulan. Tapi Anda menanggung risikonya. Satu kecelakaan buruk. Satu diagnosis mendadak. Anda siap menerima ribuan uang di muka.

Apa yang Sebenarnya Dicakup oleh Paket FFS

Baca cetakan kecilnya. Rencana FFS memprioritaskan pengobatan dibandingkan pencegahan. Mereka ingin Anda duduk di kursi saat Anda sakit, bukan di ruang pemeriksaan untuk diperiksa.

Pemeriksaan fisik tahunan? Seringkali tidak tercakup. Kunjungan kesehatan? Biasanya dikecualikan. Keluarga dengan anak-anak akan mengalami lonjakan biaya jika mereka mencoba untuk tetap mematuhi pemeriksaan standar. Rawat inap di rumah sakit mungkin juga dibatasi. Butuh seminggu di ICU? Paketnya mungkin hanya terbayar selama lima hari.

Kelebihan dan Kekurangan Menjadi Mandiri

Keserbagunaan adalah nilai jualnya. Tidak diperlukan rujukan untuk spesialis. Jangan panik jika Anda bepergian dan memerlukan perawatan darurat di luar negara bagian. Anda tidak terjebak dalam jaringan yang sempit.

Biayanya? Premi lebih tinggi bagi orang yang benar-benar menggunakan sistem untuk pemeliharaan. Jika Anda pergi ke dokter dua kali setahun untuk pemeriksaan, FFS kemungkinan besar akan mengeluarkan biaya lebih dari rencana perawatan terkelola seiring berjalannya waktu. Anda membayar untuk kebebasan memilih. Terkadang kebebasan itu sangat berharga. Seringkali, itu hanya mahal.

Pengeluaran Sendiri Lainnya

Pengurangan bukanlah satu-satunya rintangan. Tarif penggantian biaya jarang sesuai dengan apa yang sebenarnya Anda bayarkan.

Sebagian besar paket FFS memberikan penggantian berdasarkan biaya yang “wajar dan lazim” di wilayah Anda. Jika dokter Anda mengenakan biaya $200 untuk kunjungan, namun tarif standar perusahaan asuransi untuk prosedur tersebut di kode pos Anda adalah $150, Anda membayar selisihnya. Itu adalah penagihan saldo. Jumlahnya bertambah dengan cepat.

Pembayaran bersama mungkin berlaku per kunjungan. Co-asuransi dimulai setelah pengurangan, membagi tagihan antara Anda dan perusahaan asuransi. Asuransi bersama sebesar 20% untuk operasi senilai $5.000 berarti Anda membayar $1.000. Keluar dari saku. Selain pengurangan yang sudah Anda selesaikan.

Beberapa paket memiliki batas maksimum tahunan. Setelah Anda mencapai batas itu, Anda membayar 100% hingga tahun depan. Periksa juga maksimum seumur hidup. Paket lama mungkin memilikinya. Perusahaan-perusahaan yang lebih baru di bawah ACA umumnya tidak melakukan hal tersebut, namun rencana ganti rugi terkadang beroperasi di tengah kesenjangan tersebut.

Kondisi yang sudah ada sebelumnya juga merupakan faktor lain. Meskipun ACA melarang penolakan pertanggungan, beberapa polis ganti rugi lama mungkin memiliki masa tunggu atau pengecualian. Verifikasi sebelum Anda menandatangani.

Bepergian menambahkan lapisan lain. Jika Anda berada di negara bagian yang berbeda, apakah paket Anda masih memberikan penggantian dengan tarif yang sama? Atau apakah itu turun hingga batas luar negara bagian? Kebanyakan paket FFS menangani hal ini lebih baik daripada HMO, namun tidak semua.

Beban dokumen itu nyata. Kwitansi hilang. Kode yang salah. Klaim ditolak

Dengan paket biaya layanan (FFS) standar, perhitungannya jarang berakhir pada pengurangan. Setelah Anda mengatasi rintangan awal tersebut, perusahaan asuransi biasanya menanggung 80 persen dari jumlah yang ditagih. Anda berhak mendapatkan 20 persen sisanya. Ini adalah asuransi bersama. Kedengarannya mudah. Tidak.

Kompleksitasnya dimulai dari bagaimana muatan ditentukan. Tagihan dokter adalah harga yang diminta. Tagihan perusahaan asuransi adalah biaya yang wajar dan lazim. Kedua angka ini sering kali berbeda, terutama untuk prosedur di wilayah geografis berbiaya tinggi. Jika penyedia Anda mengenakan biaya lebih dari yang dianggap “wajar” oleh perusahaan asuransi, Anda membayar selisihnya. Selain itu, Anda masih berhutang 20 persen pada asuransi bersama sesuai dengan jumlah yang diijinkan perusahaan asuransi.

Pertimbangkan operasi amandel untuk anak-anak. Dokter bedah menagih $350. Anda telah memenuhi pengurangan tahunan Anda. Anda berasumsi biaya Anda adalah 20 persen dari $350, yaitu $70.

Perusahaan asuransi tidak setuju. Mereka menentukan biaya yang wajar dan lazim untuk prosedur khusus tersebut di wilayah Anda adalah $300. Sekarang, Anda berhutang dua hal:
1. Porsi co-insurance dari biaya yang diperbolehkan: 20 persen dari $300 ($60).
2. Selisih saldo penagihan: Kelebihan $50 melebihi batas $300 yang diperbolehkan.

Total biaya yang dikeluarkan: $110. Anda tidak menghemat uang hanya dengan memenuhi pengurangan tersebut. Anda juga membayar selisihnya.

Tidak semua layanan tercakup dalam model ini. Jika suatu prosedur dikecualikan seluruhnya, Anda membayar 100 persen dari tagihan. Tidak ada perpecahan. Tidak ada asuransi bersama. Itu hanya tagihannya.

Batas Tahunan dan Seumur Hidup

Sebagian besar kebijakan FFS mencakup perlindungan penghentian kerugian, yang juga dikenal sebagai maksimum tahunan. Ini membatasi jumlah yang Anda bayarkan sendiri dalam satu tahun. Setelah biaya Anda mencapai batas tersebut, perusahaan asuransi mulai menanggung 100 persen biaya yang wajar dan lazim. Ini melindungi Anda dari tagihan bencana di tahun yang buruk.

Tapi lihat lebih dekat pada cetakan kecilnya. Banyak paket FFS lama atau dasar juga menerapkan batasan seumur hidup. Ini adalah batas maksimum yang akan dibayar perusahaan asuransi sepanjang hidup Anda. Batasan itu sering kali mencapai sekitar $1 juta. Setelah Anda melanggar ambang batas tersebut, cakupannya akan berhenti. Anda sendirian. Anda mungkin perlu mencari perusahaan asuransi baru, yang mungkin sulit dilakukan jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya atau riwayat klaim yang tinggi.

Beberapa rencana memiliki batasan tahunan untuk penyakit tertentu, bukan batasan tahunan menyeluruh. Yang lain tidak memiliki batasan seumur hidup tetapi membatasi cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk jangka waktu tertentu. Baca pengecualiannya dengan cermat. Definisi yang “masuk akal dan lazim” ini cukup kabur sehingga perusahaan asuransi dapat menolak klaim atas pengobatan eksperimental atau penggunaan obat di luar label.

Pergeseran Perawatan Terkelola

Pemandangannya sedang berubah. Banyak rencana FFS tradisional yang mengadopsi fitur perawatan terkelola untuk mengendalikan biaya. Anda mungkin masih membayar pengurangan dan asuransi bersama sebesar 20 persen, namun kini ada pembayaran tambahan untuk kunjungan rutin. Kunjungan spesialis mungkin dikenakan biaya tetap $30. Resep generik mungkin berharga $10. Biaya tetap ini menggantikan asuransi bersama berbasis persentase untuk layanan tertentu.

Mengapa terjadi pergeseran? Ini menyederhanakan penagihan. Ini mendorong perawatan preventif. Hal ini membuat premi tetap rendah.

Premi FFS umumnya lebih rendah dibandingkan premi untuk program perawatan terkelola yang komprehensif. Anda membayar lebih sedikit setiap bulan. Anda mendapatkan lebih banyak kebebasan untuk menemui spesialis mana pun tanpa rujukan. Tapi Anda membayar lebih ketika Anda benar-benar sakit. Pertukarannya jelas. Anda menukar prediktabilitas dengan aksesibilitas

Biaya Pengendalian dalam Perawatan Terkelola

Asuransi kesehatan bukan hanya satu monolit. Ini adalah lanskap pilihan yang berubah-ubah, terutama terbagi antara Biaya Layanan (FFS) dan perawatan terkelola. Meskipun FFS membuat Anda sendirian dalam menavigasi sistem medis, perawatan terkelola ikut campur dalam struktur. Secara khusus, kebijakan ini sangat menekankan pada layanan pencegahan. Logikanya sangat praktis: temukan masalah lebih awal, dan Anda tidak perlu membayar untuk kunjungan ruang gawat darurat enam bulan kemudian.

Efisiensi ini berasal dari jaringan. Ini adalah daftar dokter, rumah sakit, dan klinik yang telah setuju untuk menurunkan tarif sebagai imbalan atas volume. Karena perusahaan asuransi dapat membeli layanan ini dalam jumlah besar dan memusatkan biaya administratifnya, premi yang dihasilkan biasanya lebih rendah daripada yang Anda bayarkan untuk paket FFS serupa. Tapi Anda membayar diskon itu dengan aturan.

Bagaimana HMO Membatasi Pilihan Anda

Jika Anda lebih menghargai prediktabilitas dibandingkan kebebasan, Anda mungkin lebih memilih Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (Health Maintenance Organization/HMO). Paket ini umumnya merupakan tingkat perawatan terkelola yang paling terjangkau, namun trade-off-nya adalah pengawasan yang ketat.

Anda harus memilih satu dokter perawatan primer (PCP) dari jaringan paket. Orang ini menjadi gelandang medis Anda. Perlu menemui dokter spesialis jantung? Anda tidak masuk begitu saja. Anda mendapatkan referensi dari PCP Anda terlebih dahulu. Dan spesialis itu harus ada dalam jaringan. Melangkah keluar batas tanpa izin, dan rencana tersebut tidak akan menutupi tagihan. Anda berada di ujung tanduk.

Secara finansial, HMO sering kali mengabaikan pengurangan seluruhnya. Sebaliknya, Anda menghadapi pembayaran bersama yang kecil dan tetap untuk setiap kunjungan—biasanya berkisar antara $10 hingga $25. Sederhana saja. Itu murah. Namun ia menawarkan kontrol paling kecil terhadap pilihan penyedia.

HMO beroperasi dalam dua cara utama. Beberapa memiliki klinik sendiri dan mempekerjakan dokter secara langsung. Yang lain menjalin kontrak dengan Asosiasi Praktik Perorangan (IPA), yang merupakan jaringan dokter independen yang setuju untuk mengikuti aturan dan struktur harga HMO.

Kompromi EPO

Masuk ke Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO). Anggap saja sebagai HMO yang menyingkirkan perantara.

Seperti HMO, Anda dibatasi pada jaringan penyedia tertentu. Keluar dari jaringan, dan Anda membayar 100% biayanya (dengan pengecualian yang jarang terjadi untuk keadaan darurat). Namun tidak seperti HMO, Anda biasanya tidak memerlukan dokter perawatan primer. Anda dapat merujuk sendiri ke dokter spesialis tanpa meminta izin terlebih dahulu, dengan syarat dokter spesialis tersebut ada dalam daftar yang disetujui.

Ini adalah jalan tengah. Anda mendapatkan lebih banyak otonomi daripada yang dimungkinkan oleh HMO, namun Anda tetap mengorbankan fleksibilitas untuk keluar dari jaringan.

POS vs. PPO: Fleksibilitas dengan Label Harga

Paket Point of Service (POS).

Rencana Point of Service (POS) mencoba untuk mendapatkan kuenya dan memakannya juga, meskipun kue tersebut seringkali mahal. Ini memadukan fitur HMO dan PPO.

Anda biasanya memilih dokter perawatan primer dari jaringan, mirip dengan HMO. Namun, paket POS memungkinkan Anda keluar dari jaringan jika Anda mau, meskipun dengan biaya sendiri yang lebih tinggi. Jika Anda tetap berada dalam jaringan, Anda mungkin memerlukan rujukan untuk spesialis. Jika Anda berada di luar jaringan, biasanya Anda tidak memerlukan rujukan, namun tarif asuransi bersama Anda akan melonjak secara signifikan.

Ini adalah model hibrida yang dirancang untuk orang-orang yang menginginkan biaya HMO yang lebih rendah tetapi terkadang perlu menemui penyedia di luar sistem untuk prosedur atau pendapat tertentu.

Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

Jika anggaran tidak terlalu menjadi perhatian dibandingkan kebebasan, Organisasi Penyedia Pilihan (PPO) adalah jawaban standarnya.

PPO menawarkan tingkat fleksibilitas tertinggi di antara jenis rencana utama. Anda tidak memerlukan dokter perawatan primer. Anda tidak memerlukan rujukan untuk menemui spesialis. Anda bisa masuk ke rumah sakit mana pun

Titik Layanan (POS)

Bayangkan paket Point of Service sebagai paket hybrid. Ini meminjam struktur HMO tetapi tetap membuka pintu keluar seperti rencana biaya layanan tradisional. Anda memilih dokter perawatan primer (PCP). Tetap gunakan PCP tersebut untuk rujukan ke spesialis dalam jaringan, dan Anda hampir tidak perlu membayar apa pun. Tidak ada pengurangan. Hanya pembayaran bersama tetap, biasanya sekitar $10 per kunjungan. Murah. Sederhana.

Namun bagaimana jika Anda tidak menyukai PCP Anda? Atau Anda memerlukan spesialis yang tidak ada dalam jaringan? Dengan paket POS, Anda bisa langsung pergi. Anda tidak memerlukan referensi. Anda memiliki kebebasan. Namun, ada kendalanya.

Keluar dari jaringan memicu biaya. Kemungkinan besar Anda akan mendapatkan pengurangan terlebih dahulu. Kita berbicara tentang sekitar $300 untuk seorang individu. Kemudian datanglah asuransi bersama. Harapkan untuk membayar 30 hingga 40 persen dari tagihan. Itu curam. Anda pada dasarnya membayar mahal untuk fleksibilitas. Jika Anda tetap berada dalam jaringan, Anda menghemat uang. Jika Anda keluar, Anda mengurus sendiri dokumennya untuk mendapatkan penggantian. Ini merupakan trade-off: biaya yang lebih rendah untuk kenyamanan, atau biaya yang lebih tinggi untuk pilihan.

Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

PPO adalah jaringan dokter dan rumah sakit yang dikontrak untuk memberikan perawatan. Kelompok-kelompok ini mungkin disponsori oleh perusahaan asuransi, pengusaha, atau organisasi lain. Pergeseran terbesar dari HMO adalah kurangnya penjaga gerbang. Anda tidak memerlukan rujukan PCP untuk menemui spesialis. Anda bisa masuk.

Anda juga tidak terkunci dalam jaringan. Anda dapat melihat penyedia di luar jaringan. Perusahaan asuransi akan membayar 100 persen dari jumlah yang diperbolehkan untuk perawatan dalam jaringan. Untuk penyedia di luar jaringan? Anda mungkin hanya mendapatkan 80 persen kembali. Sekali lagi, pengurangan berlaku untuk layanan di luar jaringan.

Ada satu jaring pengaman utama yang sering kali tidak dimiliki oleh HMO: nilai maksimum yang harus dikeluarkan. Ini adalah topi. Setelah pembayaran yang dapat dikurangkan dan pembayaran asuransi bersama Anda mencapai batas ini, perusahaan asuransi membayar 100 persen manfaat yang ditanggung. Ini melindungi Anda dari tagihan yang sangat besar. Namun perlu diingat: pembayaran bersama dan premi bulanan Anda tidak diperhitungkan dalam batas ini. Mereka terpisah. Anda tetap membayarnya.

Apa yang Biasanya Dicakup?

Rencana perawatan terkelola sangat berfokus pada pencegahan. Kunjungan “Yah” biasanya dibahas secara lengkap. Permasalahan sebenarnya terjadi ketika perawatan dianggap “tidak diperlukan secara medis”. Setiap rencana mendefinisikan istilah ini secara berbeda. Anda mungkin berpikir Anda memerlukan tes atau prosedur tertentu. Perusahaan asuransi mungkin tidak setuju.

Cakupan obat resep menambah lapisan lain. Rencana sering kali membedakan antara obat generik dan obat bermerek. Anda mungkin harus membayar lebih untuk nama merek, atau mendapatkan izin sebelumnya. Itu tidak otomatis.

Pro dan Kontra

Daya tarik utama dari perawatan terkelola adalah biaya. Perawatan preventif itu murah atau gratis. Anda tetap sehat, Anda menghemat uang.

HMO jelas mempunyai kelemahan. Lebih sedikit pilihan dokter. Anda harus melalui PCP Anda untuk menemui spesialis. Ini menambah gesekan. Ini memperlambat segalanya.

PPO lebih mahal. Biaya di luar jaringan bisa sangat besar. Anda membayar untuk kebebasan memilih.

Manfaat resep masih membingungkan di semua jenis paket. Bagaimana cara kerjanya? Kami akan menguraikannya selanjutnya.

Manfaat Resep

Pergeseran demografis ke arah populasi lansia mendorong belanja obat resep melebihi biaya rawat inap atau kunjungan dokter. Antara tahun 1994 dan 2003, biaya melonjak dua digit setiap tahunnya. Pertumbuhan eksplosif itu telah mereda. Saat ini, peningkatan diukur dalam satu digit. Perlambatan ini bukanlah keajaiban. Ini adalah perubahan struktural dalam cara perusahaan asuransi menangani manfaat pengobatan.

Perusahaan asuransi semakin ketat. Mereka menghilangkan obat-obatan mahal dari cakupannya. Mereka membatasi isi ulang. Mereka meningkatkan pembayaran bersama. Inti dari strategi ini adalah formularium. Ini adalah daftar pasti obat-obatan yang disetujui untuk dibayar oleh rencana Anda. Memahami cara kerjanya adalah perbedaan antara membayar harga eceran atau pembayaran bersama yang dapat dikelola.

Cara Kerja Formularium Berjenjang

Tidak semua formularium diciptakan sama. Beberapa rencana bersifat kaku, hanya mencakup apa yang ada dalam daftar. Lainnya bersifat fleksibel, mencakup opsi “yang disukai” dan “yang tidak disukai”. Obat pilihan biasanya berarti alternatif generik. Obat yang tidak disukai biasanya merupakan versi bermerek. Menggunakan obat yang tidak disukai biasanya memicu pembayaran bersama yang lebih tinggi.

Sebagian besar rencana termasuk dalam model formulasi berjenjang. Sistem ini mengkategorikan obat-obatan berdasarkan biaya yang ditanggung perusahaan asuransi, yang secara langsung menentukan biaya yang harus Anda keluarkan.

• Tingkat 1: Tingkat termurah. Ini hampir selalu mencakup obat generik.
• Tingkat 2: Biaya kelas menengah. Ini adalah obat bermerek yang tidak ada obat generiknya.
• Tingkat 3: Tingkat paling mahal. Hal ini mencakup obat-obatan non-formularium atau merek-merek pilihan yang mempunyai alternatif generik.

Jika Anda menggunakan rencana tiga tingkat, Anda dapat melihat dampak finansialnya dengan segera. Mengonsumsi obat generik mungkin berharga $10. Mengambil versi bermerek dari obat yang sama bisa berharga $50 atau lebih. Mekanismenya sederhana: mengarahkan Anda ke pilihan yang lebih murah dengan menjadikan pilihan yang mahal sulit untuk dibeli.

Celah Otorisasi Sebelumnya

Apa yang terjadi jika dokter Anda meresepkan obat yang tidak ada dalam daftar? Kebanyakan rencana memiliki katup pengaman. Ini disebut otorisasi sebelumnya. Proses ini memungkinkan suatu obat disetujui berdasarkan kasus per kasus.

Tidak mudah untuk mendapatkan persetujuan. Anda biasanya harus membuktikan bahwa pengobatan standar telah gagal. Atau, Anda harus menunjukkan bahwa Anda mengalami dampak buruk dari alternatif yang disetujui. Perusahaan asuransi memerlukan alasan klinis untuk melanggar peraturan. Jika izin sebelumnya ditolak, proses banding biasanya tersedia. Anda dapat menolak keputusan tersebut, tetapi itu membutuhkan waktu dan dokumen.

Personalisasi Kebijakan Anda

Ini bukan hanya tentang membaca PDF. Ini tentang navigasi strategis. Saat Anda mencoba mengelola biaya layanan kesehatan, formularium adalah peta Anda. Namun peta hanya berguna jika Anda tahu cara membacanya.

“Dasar dari setiap manfaat resep asuransi adalah formularium, yang merupakan daftar semua obat yang bersedia dibayar oleh perusahaan asuransi Anda.”

Mengetahui tingkatan obat Anda sebelum Anda mengisi resep akan menghemat uang. Mengecek formularium secara online dapat mencegah tagihan mendadak. Ini memaksa percakapan dengan dokter Anda. Anda mungkin bertanya: “Apakah ada padanan umum?” Atau, “Apakah ada merek pilihan yang juga berfungsi dengan baik?”

Sistem ini dirancang untuk membatasi pengeluaran. Tujuan Anda adalah bekerja dalam batasan tersebut tanpa mengorbankan kesehatan. Hal ini memerlukan perhatian. Hal ini membutuhkan pertanyaan. Tapi penghematannya nyata. Dan dalam sistem di mana biaya meningkat, bahkan secara perlahan, setiap dolar sangat berarti.

Jaring Pengaman Tambahan

Bayangkan asuransi tambahan sebagai lapisan yang Anda tambahkan di atas perlindungan utama Anda. Ini bukanlah pengganti. Anda tidak menukar HMO atau PPO Anda dengan paket ini. Sebaliknya, mereka membayar manfaat selain yang dicakup oleh polis utama Anda. Mereka terspesialisasi. Sempit. Jika rencana utama Anda memiliki kesenjangan, hal ini mungkin bisa membantu mengisinya, namun hal ini tidak seharusnya menjadi satu-satunya pelindung Anda terhadap tagihan medis.

Ada beberapa rasa yang berbeda.

Cakupan Rumah Sakit-Bedah
Disebut juga Asuransi Rawat Inap. Kebijakan-kebijakan ini mempunyai batasan tersendiri. Satu untuk biaya rumah sakit. Lain lagi untuk dokter yang merawat Anda di sana. Manfaat biasanya mencakup kamar Anda, pembedahan, kunjungan dokter non-bedah yang dilakukan di rumah sakit, dan tes diagnostik seperti rontgen atau laboratorium. Beberapa bahkan meluas ke kamar dan asrama di fasilitas perawatan yang diperluas.

Tangkapannya? Jumlahnya terbatas. Sebagian besar tidak mengharuskan Anda memenuhi pengurangan terlebih dahulu. Anda dibayar dengan cepat. Namun jumlah total yang akan mereka bayarkan dibatasi. Jangan mengandalkan ini sebagai rencana komprehensif Anda. Ini adalah pengganti sementara.

Asuransi Kesehatan Bencana atau Pengurangan Tinggi
Ini untuk skenario terburuk. Pengurangan yang tinggi. Premi bulanan rendah. Ini mencakup rawat inap di rumah sakit, pembedahan, perawatan intensif, dan diagnostik.

Jika Anda tidak memiliki perlindungan lain, hal ini dapat menyelamatkan Anda dari kebangkrutan jika terjadi peristiwa medis besar. Ada keuntungan yang signifikan di sini. Ini membuat Anda memenuhi syarat untuk Rekening Tabungan Kesehatan, atau HSA. HSA adalah rekening tabungan yang diuntungkan pajak. Anda menyetor uang sebelum pajak. Tumbuh bebas pajak. Anda menggunakannya untuk biaya pengobatan yang memenuhi syarat.

Berbeda dengan Rekening Pembelanjaan Fleksibel, uang di HSA tidak kedaluwarsa jika Anda tidak menggunakannya. Itu bergulir dari tahun ke tahun.

Asuransi Perawatan Jangka Panjang
Penyakit atau kecacatan dapat menghilangkan kemampuan Anda untuk merawat diri sendiri. Asuransi ini mencakup perawatan keperawatan. Ini mencakup perawatan di rumah. Ini mencakup kebutuhan medis yang sering diabaikan oleh rencana kesehatan standar karena tidak “akut”.

Asuransi Penyakit Ketakutan Khusus
Ini adalah ceruk. Sangat khusus. Ini mencakup pengobatan untuk satu penyakit tertentu. Kanker. Stroke. Serangan jantung. Anda harus membelinya sebelum Anda didiagnosis. Jika Anda sudah mengidap penyakit tersebut, mereka tidak akan menjualnya kepada Anda.

Hati-hati. Kebijakan-kebijakan ini seringkali penuh dengan keterbatasan. Mereka mungkin hanya membayar biaya rawat inap. Bagaimana dengan kemoterapi rawat jalan yang diperlukan untuk mengobati kanker? Mereka mungkin membatasi total pembayaran. Mereka memiliki masa tunggu. Mereka memiliki jangka waktu tetap yang kedaluwarsa. Ini bukanlah solusi penuh.

Asuransi Ganti Rugi dan Cacat Rumah Sakit

Asuransi Ganti Rugi Rumah Sakit
Cara kerjanya berbeda. Rumah sakit tidak menerima cek tersebut. Anda melakukannya.

Polis ini membayar sejumlah tertentu untuk setiap hari Anda dirawat di rumah sakit. Hingga beberapa hari yang ditentukan. Uang tunai ini langsung masuk ke saku Anda. Gunakan untuk disewakan. Untuk bahan makanan. Untuk tagihan yang terus berdatangan saat Anda terlalu sakit untuk bekerja. Ini adalah likuiditas saat Anda sangat membutuhkannya.

Asuransi Disabilitas
Jika cedera atau penyakit membuat Anda berhenti bekerja, Anda akan mendapatkan imbalannya. Biasanya 45 hingga 60 persen dari penghasilan Anda. Bebas pajak.

Manfaatnya sangat bervariasi berdasarkan jumlah yang Anda bayarkan. Anda memilih berapa lama manfaatnya bertahan. Lima tahun? Sepuluh? Limabelas? Sampai usia 65?

Ada kesenjangan. Periode eliminasi. Ini adalah waktu antara timbulnya kecacatan Anda dan saat manfaat mulai diberikan. Biasanya 30 hingga 90 hari. Kadang sampai satu tahun. Bisakah Anda bertahan secara finansial dengan tabungan Anda selama itu? Itulah pertanyaan sebenarnya.

Asuransi Gigi dan Penglihatan
Pemeriksaan rutin itu murah. Ketika ada yang rusak, tagihannya tidak. Beberapa rencana kesehatan mencakup gigi dasar atau penglihatan. Yang lain tidak. Anda dapat membeli perlindungan terpisah. Ini adalah pilihan antara membayar mahal untuk ketenangan pikiran atau mempertaruhkan tagihan besar untuk perawatan saluran akar atau ablasi retina.

Rekening Pengeluaran Fleksibel (FSA)

Sebenarnya, ini bukan asuransi. Ini adalah strategi perpajakan.

FSA dibentuk oleh perusahaan Anda. Anda menyetor sebagian dari gaji Anda sebelum pajak diambil. Uang itu disimpan di rekening yang diuntungkan pajak. Anda menggunakannya untuk biaya pengobatan yang memenuhi syarat yang tidak ditanggung oleh asuransi.

Ini membantu semua orang. Pengusaha menghemat pajak gaji. Karyawan menghemat pendapatan dan pajak Jaminan Sosial. Biaya yang dikeluarkan sendiri turun. Anda bahkan mungkin menggunakannya untuk biaya perawatan atau adopsi, tergantung pada jenis FSA tertentu.

Tapi ada aturan yang keras. Amanat “gunakan atau hilangkan”.

Jika Anda tidak membelanjakan uang itu pada tahun asuransi, uang itu akan hilang. Tidak terguling. Tidak dikembalikan. Hilang. Anda bertaruh bahwa biaya pengobatan Anda akan sama persis dengan deposit Anda. Meleset dari sasaran, dan Anda meninggalkan uang di atas meja.

Ekonomi Pengaduan

Mengapa orang mengeluh tentang asuransi kesehatan? Biayanya.

Premi meningkat. Pembayaran bersama meningkat. Deductible meningkat.

Apakah industri ini serakah? Kadang-kadang. Namun ia juga bereaksi. Biaya perawatan medis sendiri meningkat. Rumah sakit membeli teknologi mahal. Dokter membayar asuransi malpraktik yang lebih tinggi. Obat-obatan membutuhkan biaya lebih besar untuk dikembangkan. Perusahaan asuransi menurunkan biaya tersebut. Kenaikan premi sering kali hanya merupakan indikator tertinggal dari biaya sebenarnya untuk tetap hidup dalam sistem layanan kesehatan modern.

Batasan dan Pengecualian Asuransi Umum

Tidak ada rencana yang mencakup semuanya. Baca cetakan kecilnya.

Materi pemasaran memberikan gambaran yang cerah. Dokumen kebijakan sebenarnya menceritakan kisah yang berbeda. Anda perlu membaca cetakan kecilnya. Bukan promosi penjualan. Kontrak sebenarnya. Di sinilah Anda mengetahui apa yang tidak Anda dapatkan.

Perusahaan asuransi membatasi pertanggungan dengan cara tertentu. Mereka mengecualikan pengobatan tertentu sepenuhnya. Jika Anda melewatkan langkah ini, Anda akan terkejut. Dan tidak dalam cara yang baik.

Berikut adalah jebakan yang paling umum.

Jebakan Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya

Penyimpangan dalam cakupan menciptakan kesenjangan. Jika Anda menjalani lebih dari 63 hari tanpa asuransi, Anda memiliki celah. Kesenjangan memicu masa tunggu.

Sebagian besar rencana memberlakukan penantian enam bulan hingga satu tahun untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya. Hal ini berlaku jika Anda memilikinya sebelum kebijakan baru Anda dimulai.

Bayangkan skenario ini. Anda menderita diabetes. Anda meninggalkan pekerjaan Anda. Anda tidak segera mendapatkan pekerjaan baru. Anda pergi tanpa perlindungan selama tiga bulan. Sekarang Anda mengajukan permohonan rencana baru. Perusahaan asuransi melihat kesenjangan tersebut. Mereka melihat sejarahnya. Mereka menerapkan masa tunggu.

Anda terjebak membayar sendiri. Atau Anda mencari cara lain. Mungkin majikan pasangan Anda melindungi Anda. Mungkin Anda membeli polis individual untuk menjembatani kesenjangan tersebut. Tujuannya sederhana: menghindari kesalahan. Hindari menunggu.

Bedah Kosmetik Bukanlah “Perawatan Kesehatan” bagi Penanggung

Mereka tidak akan membayar untuk facelift. Mereka tidak akan membayar untuk sedot lemak. Ini adalah pilihan. Itu kosmetik.

Ada pengecualian. Mereka sempit.

Jika Anda mengalami kecelakaan. Jika Anda memiliki cacat lahir. Jika dokter membuktikan kebutuhan medis. Maka itu mungkin tertutup.

Rekonstruksi setelah cedera penting. Memperbaiki langit-langit mulut sumbing itu penting. Ini tentang fungsi. Atau restorasi. Bukan peningkatan.

Jika Anda ingin terlihat lebih muda. Anda membayar tunai. Tanda titik.

Perawatan Non-Tradisional Seringkali Tidak Terdeteksi

Apa itu pengobatan “alternatif”? Ini menggantikan perawatan konvensional.

Apa itu obat “komplementer”? Hal ini sejalan dengan perawatan konvensional.

Perusahaan asuransi juga jarang menanggungnya. Mereka menamakannya eksperimental. Atau non-tradisional.

Lihatlah daftarnya:
– Akupunktur
– Yoga
– Akupresur
– Pijat
– Umpan Balik Bio

Beberapa rencana bahkan mengecualikan perawatan chiropraktik. Mengapa? Karena mereka mengklasifikasikannya dalam pengobatan alternatif. Meski punggungmu sakit. Meski rasa sakit itu nyata. Label lebih penting daripada gejalanya.

Periksa kebijakan Anda. Apakah itu mencantumkan chiropraktik sebagai yang tercakup? Atau terkubur dalam pengecualian?

Rekening Bank Pembuangan Perawatan di Rumah dan Perawatan Swasta

Ini adalah pembunuh diam-diam kekayaan keluarga.

CDC melaporkan lebih dari 1,4 juta pasien menggunakan layanan kesehatan di rumah. Rata-rata menginap? Setidaknya 60 hari.

Kebanyakan rencana asuransi tidak termasuk perawatan di rumah. Mereka mengecualikan keperawatan swasta.

Mengapa? Itu mahal. Ini bersifat jangka panjang. Ini bukan perawatan rumah sakit yang akut.

Jika Anda memerlukan bantuan di rumah. Anda membayarnya. Dirimu sendiri. Biaya bertambah dengan cepat. Satu peristiwa kesehatan yang buruk dapat membuat sebuah keluarga bangkrut. Bukan karena tagihan rumah sakit. Tapi karena perawatan berbulan-bulan setelahnya.

Kesehatan Mental dan Penyalahgunaan Zat: Hasil Tulisannya

Beberapa rencana mencakup kesehatan mental. Beberapa mencakup rehabilitasi narkoba.

Tapi baca batasannya.

Beberapa rencana hanya mencakup penyalahgunaan zat jika hal itu terjadi bersamaan dengan penyakit mental yang didiagnosis. Ini disebut diagnosis ganda. Jika Anda memiliki kecanduan sendirian? Anda mungkin tidak mendapatkan apa pun.

Anda mungkin memerlukan referensi terlebih dahulu. Dari dokter perawatan primer Anda. Tidak ada rujukan. Tidak ada cakupan.

Periksa apakah perusahaan Anda memiliki Program Bantuan Karyawan (EAP). Program-program ini sering kali memberikan konseling jangka pendek. Gratis atau berbiaya rendah. Ini adalah manfaat tersembunyi. Gunakan itu.

Pengecualian Manfaat Narkoba: Yang Tidak Dapat Anda Beli

Ini bukan hanya prosedur. Itu juga pil.

Banyak obat yang dikecualikan. Kategori yang sama juga berlaku.

Obat kosmetik? Tidak ada cakupan.
– Stimulan pertumbuhan rambut
– Suplemen untuk kulit cerah
– Suplemen untuk kuku yang kuat

Obat eksperimental? Tidak ada cakupan.
– Suplemen makanan dipasarkan sebagai obat

Aborsi elektif? Tidak ada cakupan.
– Obat yang digunakan untuk mengakhiri kehamilan

Perusahaan asuransi mengecualikan hal ini karena alasan medis. Atau yang bersifat politis. Anda tidak dapat berkata apa-apa. Anda membayar. Atau Anda tidak.

Menavigasi Masa Tunggu

Pengecualian adalah satu hal. Masa tunggu adalah hal lain.

Masa tunggu menunda cakupan. Bahkan untuk layanan yang tercakup.

Anda mungkin memerlukan perawatan khusus bulan depan. Polis Anda dimulai dalam enam bulan. Anda sendirian.

Memahami cara kerja periode-periode ini sangatlah penting. Beberapa bisa dihilangkan. Beberapa tidak bisa.

Anda perlu mengetahui mekanismenya. Aturannya. Celahnya.

Ini adalah bagian dari teka-teki yang lebih besar. Cakupan bukan hanya tentang apa yang Anda dapatkan. Ini tentang kapan Anda mendapatkannya. Dan apa yang Anda lewatkan di antaranya.

Menavigasi Masa Tunggu Asuransi

Konsepnya tampak mudah: Anda mendaftar, lalu menunggu. Namun dalam asuransi kesehatan, “penantian” tersebut merupakan aturan kompleks yang dirancang untuk melindungi kelompok dari risiko. Ini bukan sekadar hitungan mundur kalender. Itu sebuah mekanisme.

Ada tiga jenis masa tunggu khusus yang menentukan kapan pertanggungan Anda benar-benar berlaku. Mengetahui perbedaannya dapat menyelamatkan Anda dari penolakan mendadak saat Anda membutuhkan perawatan.

Masa Tunggu Perusahaan

Ini adalah rintangan yang paling umum. Jika Anda bergabung dengan rencana grup perusahaan, perusahaan Anda yang menentukan waktunya. Biasanya, Anda menunggu tiga bulan sebelum kelayakan dimulai.

Mengapa? Manajemen risiko. Pengusaha ingin mencegah perilaku “tabrak lari”. Bayangkan seseorang jatuh sakit, bergabung dengan rencana tersebut, mengajukan klaim besar-besaran, dan berhenti minggu depan. Majikan menanggung biayanya. Masa tunggu memastikan Anda bertahan cukup lama untuk membenarkan biayanya.

Periode Afiliasi

Yang ini berasal dari perusahaan asuransi, bukan atasan Anda. Secara khusus, hal ini biasa terjadi pada HMO. Anda tidak bisa terjebak dalam ketidakpastian ini selamanya. Aturannya ketat: periode afiliasi tidak boleh lebih dari tiga bulan. Ini adalah batasan yang dirancang untuk mencegah perusahaan asuransi membiarkan Anda berada dalam titik buta cakupan tanpa batas waktu.

Periode Pengecualian Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya

Di sinilah perhitungan matematika menjadi rumit. Jika Anda memiliki kondisi medis dalam enam bulan sebelum Anda mendaftar, perusahaan asuransi mungkin mengecualikannya. Periode pengecualian ini dapat berlangsung antara 1 hingga 18 bulan.

Tapi ada celah. Jika Anda pernah mendapatkan perlindungan berkelanjutan sebelumnya, Anda mungkin tidak perlu menunggu sama sekali. Aturan HIPAA bersifat spesifik di sini. Jika Anda memiliki setidaknya satu tahun asuransi kesehatan kelompok dan berpindah pekerjaan tanpa istirahat dalam cakupan lebih dari 63 hari, rencana baru tidak dapat memaksakan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya pada Anda. Jam direset. Atau lebih tepatnya, itu berhenti.

<><>

Cara Memilih Polis yang Tepat

Anda tidak hanya membeli asuransi. Anda membeli jaring pengaman finansial dengan lubang tertentu di dalamnya. Sebelum Anda mengklik “daftar”, periksa daftar periksa ini. Pilihan yang salah membutuhkan biaya lebih dari sekedar premi.

Apakah Anda menghargai perawatan pencegahan?

Jika Anda ingin pemeriksaan tahunan ditanggung, perhatikan baik-baik jenis paketnya. Kebanyakan paket berbayar untuk layanan tidak menyertakan kunjungan ini. Rencana perawatan terkelola biasanya mencakup hal-hal tersebut. Jika Anda memiliki anak, atau hanya ingin mengatasi masalah, rencana perawatan terkelola kemungkinan merupakan pilihan finansial yang lebih cerdas. Perawatan preventif lebih murah dibandingkan dengan perawatan darurat.

Seberapa sehat situasi Anda saat ini?

Orang sehat sering kali mengejar premi terendah. Itu biasanya berarti pengurangan yang tinggi. Ini adalah pertaruhan. Anda membayar lebih sedikit setiap bulan, tetapi Anda mengambil lebih banyak risiko. Kecelakaan tidak peduli dengan status kesehatan Anda. Satu kali rawat inap di rumah sakit dapat menghabiskan tabungan.

Tanyakan pada diri Anda: Dapatkah Anda menanggung pengurangan sebesar $5.000 jika terjadi hal yang tidak terduga? Jika jawabannya tidak, turunkan pengurangan Anda. Anda membayar untuk ketenangan pikiran, bukan hanya perlindungan.

Apakah dokter Anda ada dalam jaringan?

Rencana perawatan terkelola menggunakan jaringan. Jika spesialis Anda tidak ada dalam jaringan tersebut, Anda membayar selisihnya. Atau seluruh tagihan. Ini sederhana namun menyakitkan.

Jika Anda memiliki dokter tertentu yang Anda percayai, periksa statusnya terlebih dahulu. Jika mereka berada di luar jaringan, Anda mungkin memerlukan paket berbayar. Paket tersebut lebih mahal setiap bulannya, namun menawarkan kebebasan untuk melihat siapa yang Anda inginkan. Anda memperdagangkan biaya bulanan untuk fleksibilitas.

Seberapa mudahkah akses ke spesialis?

Dalam banyak rencana perawatan terkelola, Anda memerlukan rujukan dari dokter perawatan primer (PCP) untuk menemui spesialis. PCP memutuskan apakah hal itu perlu. Jika mereka mengatakan tidak, Anda membayar sendiri.

Jika Anda menemui dokter spesialis secara teratur, atau jika Anda ingin akses langsung tanpa hambatan birokrasi, persyaratan rujukan ini merupakan titik hambatan. Beberapa rencana mengabaikan hal ini. Beberapa tidak. Periksa cetakan kecilnya. Kenyamanan akses langsung ada harganya, dan tidak selalu mahal.

Banyak Informasi Lebih Lanjut

Artikel Terkait HowStuffWorks

• Bagaimana Manfaat Obat Resep Bekerja

• Cara Kerja Medicare

• Cara Kerja Jaringan Penyedia

• Cara Kerja Klaim Asuransi Kesehatan

• Cara Kerja Pengeluaran Sendiri

• Cara Kerja Rekening Tabungan Medis dan Kesehatan

• Cara Kerja Coinsurance

• Cara Kerja Deductible dan Co-Pays

• Cara Kerja Asuransi Bencana

• Cara Kerja Akun Pengeluaran Fleksibel

• Cara Kerja Obat Generik

• Cara Kerja Perawatan dan Layanan Pencegahan

• Cara Kerja PPO

• Cara Kerja Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya

• Cara Kerja Layanan Non-Jaringan

• Cara Kerja Manfaat Rawat Inap dan Rawat Jalan

• Cara Kerja Pengecualian

Tautan Hebat Lainnya

• Info Asuransi Kesehatan

• Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan tahun 1996

• Penelitian dan Kualitas Perawatan Kesehatan Amerika

• Koalisi Nasional untuk Pelayanan Kesehatan

• Departemen Tenaga Kerja AS: Penasihat Tunjangan Kesehatan

Sumber

• Tentang Disability Insurance.com http://www.about-disability-insurance.com/

• Census.gov: Definisi Asuransi Kesehatan http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthinstypes.html

• CDC: Ringkasan Media tentang Persentase Orang Tanpa Asuransi Kesehatan http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/2007/b070625.htm

• Koalisi Nasional untuk Pelayanan Kesehatan: Biaya Asuransi Kesehatan http://www.nchc.org/facts/cost.shtml

• Asosiasi Komisaris Asuransi Nasional: Panduan Pembeli untuk Asuransi Kanker http://www.naic.org/documents/consumer_guide_cancer.pdf