Los costos de la atención médica están desangrando los presupuestos. Para la mayoría, la red de seguridad es un plan grupal patrocinado por el empleador. Distribuye el riesgo. Mantiene las primas soportables. ¿Pero si no tienes un trabajo que ofrezca seguro? Estás solo. Y si estás solo con una enfermedad crónica, el mercado te trata como una carga.

Las negaciones son comunes. También lo son los deducibles que bien podrían estar impresos con tinta invisible.

Aunque hay una puerta trasera. No es bonito ni barato. Se llama grupo de seguro médico de alto riesgo. Estos son programas estatales diseñados para personas que no pueden comprar un seguro privado debido a una condición preexistente. Si vive en uno de los más de 30 estados que todavía los operan, esta podría ser su única opción.

¿Por qué todavía existen grupos de seguros médicos de alto riesgo?

El concepto no es nuevo. Minnesota inició el primero en 1976. Hoy en día, más de 180.000 personas están inscritas en todo el país.

Piense en estos fondos como un salvavidas financiero. Reúnen a los “no asegurables” en un solo cubo. Al reunir a estos individuos de alto costo, el Estado puede ofrecer una cobertura que el mercado privado no tocará. Es un último recurso. Es una forma de llenar el vacío entre trabajos. Para miles de personas, es la diferencia entre atención y crisis.

Pero viene con un impuesto. El costo es mayor. Las reglas son más estrictas.

¿Quién califica realmente para un fondo común de alto riesgo?

No se puede simplemente entrar. Estos programas son para personas que pueden permitirse el lujo de pagar pero que han sido excluidas por las pautas de suscripción.

Las compañías de seguros niegan la cobertura por muchas razones. ¿Un diagnóstico terminal? Denegado. ¿Una enfermedad crónica manejable? Denegado. Incluso hacerse demasiados controles de rutina puede marcarlo como de alto riesgo.

Las condiciones comunes que se encuentran en estas piscinas incluyen:
– Trasplantes de órganos
– Leucemia
– Diabetes tipo 1
– Cirrosis

Tener la enfermedad no es suficiente para entrar. Hay que demostrar que has sido rechazado. La residencia estatal no es negociable. Necesitará documentación de una denegación de un proveedor privado o prueba de que se rechazó un reclamo por su condición.

¿Quién queda excluido?

La elegibilidad es rígida. Si caes en alguna de estas categorías, la puerta está cerrada:
– Reclusos
– Personas elegibles para Medicare o Medicaid
– Cualquiera que esté actualmente en COBRA

Incluso si califica, la cobertura no está garantizada. Las propias piscinas tienen límites. Algunas condiciones aún están excluidas, dependiendo de dónde viva. Y dado que los estados suelen limitar el número de inscritos, es posible que acabes en una lista de espera.

El sistema está diseñado para atrapar a aquellos que se quedan atrás, pero no atrapa a todos.

Entonces, ¿quién está cubierto? ¿Y cuánto cuesta realmente?

Por qué la cobertura del grupo de alto riesgo es difícil de conseguir y costosa de mantener

Los planos en sí parecen normales sobre el papel. Obtiene cobertura de medicamentos recetados, atención de maternidad y control de enfermedades. Es comparable a los planes médicos importantes. Pero el mecanismo de entrega es un desastre. Los estados utilizan diferentes sistemas. Algunos ejecutan planes de indemnización tradicionales. Otros utilizan redes estilo HMO. El estilo PPO es la opción más popular para estas piscinas.

Entrar es el problema.

No es un simple proceso de registro. No es fácil cambiar de un plan de empleador a un grupo de alto riesgo. La continuidad de la cobertura es rara. ¿Si la piscina está llena? Te ponen en una lista de espera. Esta lista puede detener su cobertura por completo. Siéntate ahí. Espera. E incluso si ingresa, el plan a menudo no cubrirá la condición que lo llevó allí en primer lugar.

La mayoría de las condiciones preexistentes vienen con un período de espera. Generalmente unos seis meses. A veces menos. A veces más. Depende de su estado y de la enfermedad específica. Pagas primas durante meses sin obtener ningún beneficio por aquello para lo que lo necesitas.

¿Cuánto cuesta realmente el seguro médico de alto riesgo?

Caro. Esa es la respuesta corta.

Hay algo de dinero de subvención federal involucrado. Ocasionalmente, los impuestos sobre los ingresos hospitalarios contribuyen. Pero los miembros pagan la mayor parte de la factura. ¿Por qué? Porque este grupo utiliza seguros más que la población general. Están enfermos. Necesitan cuidados. Las aseguradoras privadas ven esto como un riesgo. Las leyes estatales limitan las tarifas. Pero los límites son altos.

Las primas pueden alcanzar entre el 130 y el 200 por ciento del valor de mercado. Estás pagando el doble de lo que paga una persona sana por una póliza similar. Su costo específico depende de su historial médico, su edad y las pautas de su estado. Es una dura compensación. Obtiene cobertura, pero paga una prima por no estar asegurable en otro lugar.

Cómo el seguro de invalidez protege sus ingresos

El seguro médico cubre al médico. No cubre tu alquiler.

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El contenido de vídeo de MultiVu explica cómo funciona esto. Es una capa crítica de protección. El seguro médico te mantiene con vida. El seguro de invalidez le mantiene solvente. Necesitas ambos.

Dónde encontrar más información sobre grupos de alto riesgo

Si es necesario profundizar más, el paisaje está fragmentado. Encontrarás reglas diferentes en cada estado.

  • Cómo funciona el seguro médico
  • Cómo funcionan las reclamaciones de seguros
  • Cómo funcionan las redes de proveedores
  • Cómo funcionan las PPO

Los medios de comunicación y los think tanks siguen de cerca estos temas. El News & Observer informó sobre los estados que cubren las enfermedades más riesgosas. El New York Times advirtió sobre señales de problemas en los pools de alto riesgo. La Fundación John Locke abogó por una reforma con sentido común.

Fuentes como la Asociación Estadounidense de Diabetes, el Fondo Commonwealth y Asuntos de Salud proporcionan datos sobre la ayuda federal y las tasas de participación. StateHealthFacts.Org desglosa la participación por estado. Insure.Com y la Asociación Nacional de Aseguradores de Salud ofrecen guías para el consumidor.

La información está ahí fuera. Sólo hay que buscarlo. Y hay que estar dispuesto a leer la letra pequeña. Porque nadie más lo hará por ti.