Les coûts des soins de santé saignent à sec les budgets. Pour la plupart, le filet de sécurité est un régime collectif parrainé par l’employeur. Cela répartit le risque. Cela maintient les primes supportables. Mais si vous n’avez pas d’emploi qui offre une assurance ? Vous êtes seul. Et si vous souffrez d’une maladie chronique, le marché vous traite comme un handicap.
Les refus sont fréquents. Il en va de même pour les franchises qui pourraient tout aussi bien être imprimées à l’encre invisible.
Il existe cependant une porte dérobée. Ce n’est pas joli et ce n’est pas bon marché. C’est ce qu’on appelle un pool d’assurance maladie à haut risque. Il s’agit de programmes publics conçus pour les personnes qui ne peuvent pas souscrire à une assurance privée en raison d’une maladie préexistante. Si vous vivez dans l’un des plus de 30 États qui les exploitent encore, cela pourrait être votre seule option.
Pourquoi les pools d’assurance maladie à haut risque existent-ils encore ?
Le concept n’est pas nouveau. Le Minnesota a lancé le premier programme en 1976. Aujourd’hui, plus de 180 000 personnes sont inscrites dans tout le pays.
Considérez ces pools comme un canot de sauvetage financier. Ils rassemblent les « non assurables » dans un seul seau. En regroupant ces individus aux coûts élevés, l’État peut offrir une couverture à laquelle le marché privé ne touchera pas. C’est un dernier recours. C’est un comble entre les emplois. Pour des milliers de personnes, c’est la différence entre soins et crise.
Mais cela s’accompagne d’une taxe. Le coût est plus élevé. Les règles sont plus strictes.
Qui est réellement admissible à un pool à haut risque ?
Vous ne pouvez pas simplement y entrer. Ces programmes s’adressent aux personnes qui ont les moyens de payer mais qui ont été exclues en raison des directives de souscription.
Les compagnies d’assurance refusent la couverture pour de nombreuses raisons. Un diagnostic terminal ? Refusé. Une maladie chronique gérable ? Refusé. Même avoir trop de contrôles de routine peut vous signaler comme étant à haut risque.
Les conditions courantes trouvées dans ces piscines comprennent :
– Greffes d’organes
– Leucémie
– Diabète de type 1
– Cirrhose
Avoir la maladie ne suffit pas pour entrer. Il faut prouver qu’on a été rejeté. La résidence dans l’État n’est pas négociable. Vous aurez besoin de documents attestant d’un refus d’un transporteur privé ou d’une preuve qu’une réclamation pour votre état a été rejetée.
Qui est exclu ?
L’éligibilité est rigide. Si vous appartenez à l’une de ces catégories, la porte est fermée :
– Les détenus
– Les personnes éligibles à Medicare ou Medicaid
– Toute personne actuellement sur COBRA
Même si vous êtes admissible, la couverture n’est pas garantie. Les piscines elles-mêmes ont des limites. Certaines conditions sont toujours exclues, selon l’endroit où vous habitez. Et comme les États plafonnent souvent le nombre d’inscrits, vous pourriez vous retrouver sur une liste d’attente.
Le système est conçu pour rattraper ceux qui passent entre les mailles du filet, mais il ne rattrape pas tout le monde.
Alors, qui est couvert ? Et concrètement, ça coûte combien ?
Pourquoi une couverture de piscine à haut risque est difficile à obtenir et coûteuse à conserver
Les plans eux-mêmes semblent normaux sur le papier. Vous bénéficiez d’une couverture pour les médicaments sur ordonnance, les soins de maternité et la gestion des maladies. C’est comparable aux grands régimes médicaux. Mais le mécanisme de livraison est en désordre. Les États utilisent des systèmes différents. Certains proposent des plans d’indemnisation traditionnels. D’autres utilisent des réseaux de type HMO. Le style PPO est le choix le plus populaire pour ces piscines.
Le problème est d’entrer.
Il ne s’agit pas d’un simple processus d’inscription. Vous ne pouvez pas facilement passer d’un régime d’employeur à un régime à haut risque. La continuité de la couverture est rare. Si la piscine est pleine ? Vous êtes inscrit sur une liste d’attente. Cette liste peut interrompre complètement votre couverture. Vous êtes assis là. En attendant. Et même si vous y êtes admis, le plan ne couvrira souvent pas la condition qui vous a permis d’y accéder en premier lieu.
La plupart des conditions préexistantes s’accompagnent d’une période d’attente. Généralement environ six mois. Parfois moins. Parfois plus. Cela dépend de votre état et de la maladie spécifique. Vous payez des primes pendant des mois sans obtenir aucun avantage pour ce pour quoi vous en avez besoin.
Que coûte réellement une assurance maladie à haut risque ?
Cher. C’est la réponse courte.
Des subventions fédérales sont impliquées. Parfois, les impôts sur les revenus des hôpitaux interviennent. Mais les membres paient la majorité de la facture. Pourquoi? Parce que ce groupe a davantage recours à l’assurance que la population générale. Ils sont malades. Ils ont besoin de soins. Les assureurs privés y voient un risque. Les lois des États plafonnent les tarifs. Mais les plafonds sont élevés.
Les primes peuvent atteindre 130 à 200 pour cent de la valeur marchande. Vous payez le double de ce qu’une personne en bonne santé paie pour une police similaire. Votre coût spécifique dépend de vos antécédents médicaux, de votre âge et des directives de votre état. C’est un compromis difficile. Vous bénéficiez d’une couverture, mais vous payez une prime parce que vous n’êtes pas assurable ailleurs.
Comment l’assurance invalidité protège vos revenus
L’assurance maladie couvre le médecin. Cela ne couvre pas votre loyer.
La Life and Health Insurance Foundation for Education (LIFE), une organisation à but non lucratif, propose un guide d’achat pour aider les Américains à comprendre l’assurance invalidité. Il s’agit d’un produit différent. Il garantit que vous pouvez subvenir à vos besoins et à ceux de votre famille si une maladie ou une blessure invalidante vous empêche de travailler.
Le contenu vidéo de MultiVu explique comment cela fonctionne. Il s’agit d’une couche de protection essentielle. L’assurance maladie vous maintient en vie. L’assurance invalidité vous permet de rester solvable. Vous avez besoin des deux.
Où trouver plus d’informations sur les pools à haut risque
S’il faut creuser plus profondément, le paysage est fragmenté. Vous trouverez des règles différentes dans chaque État.
- Comment fonctionne l’assurance maladie
- Comment fonctionnent les réclamations d’assurance
- Comment fonctionnent les réseaux de fournisseurs
- Comment fonctionnent les PPO
Les médias et les groupes de réflexion suivent ces questions de près. Le News & Observer a rendu compte des États couvrant les maladies les plus à risque. Le New York Times a mis en garde contre des signes de problèmes dans les piscines à haut risque. La Fondation John Locke a plaidé en faveur d’une réforme fondée sur le bon sens.
Des sources telles que l’American Diabetes Association, le Commonwealth Fund et Health Affairs fournissent des données sur l’aide fédérale et les taux de participation. StateHealthFacts.Org ventile la participation par État. Insure.Com et la National Association of Health Underwriters proposent des guides du consommateur.
L’information est disponible. Il vous suffit de le chercher. Et vous devez être prêt à lire les petits caractères. Parce que personne d’autre ne le fera à votre place.
